L'hypertension artérielle

L’hypertension artérielle (HTA)

Définition :

Pression artérielle : c’est la pression mesurée dans l’artère.

Tension artérielle : c’est l’estimation de la pression (seule application en pratique)

Tension artérielle basse : hypotension

HTA selon l’OMS de 1995 : maxima ³ 14 cmHg ou 140 mmHg

                                               Minima  ³ 9 cmHg ou 90 mmHg

14/9 ou 140/90 quel que soit l’âge de la personne à partir de 20 ans.

HTA :

Pression pulsée :

C’est le marqueur de risque cardiovasculaire

Pression artérielle systolique (PAS) – pression artérielle diastolique = pression pulsée

Ex : PA 140/80     140-80 = 60

Le seuil de risque est de > à 60 – 64 mm

FRAMINGHAM

La tension systolique augmente avec l’âge, plus la tension systolique est élevée jeune plus elle sera haute en vieillissant.

La tension diastolique, à l’inverse, elle baisse en vieillissant, c’est due à l’artériosclérose.

La prévalence de l’HTA dans les pays industrialisés

C’est un problème qui augmente avec le vieillissement (c’est une maladie de l’évolution). Les principaux facteurs de risques sont : le tabac, le diabète et l’hypercholestérolémie. Le TTT est efficace, qui à fait ses preuves de sa capacité à réduire les risques.

Trois questions

1.   Pourquoi elle augmente ?

La TA est la résultante de 2 facteurs :

§         Une composante fixe dépendante du débit cardiaque et des résistances artérielles périphériques.

§         Une composante pulsatile (souplesse des vaisseaux (artériosclérose)).

L’HTA chez les sujets jeunes

L’HTA est secondaire à une hyperactivité permanente du système sympathique.

Les bêtabloquants (b bloquant) : normalisation éjection rapide. Ils diminuent la sécrétion des catécholamines.

L’arc baroréflexe

Ils y a des capteurs de pression au niveau carotidien (sinus carotidien) reliés au nerf de Héring et de la crosse de l’aorte reliés au nerf de Cyon. Le système sympathique est le centre régulateur.

Le rôle du NACL

2 ans de régime faiblement salé / VS régime australien normal.

57 normotendus.

La vitesse de l’onde de pouls et plus lente dans le groupe faiblement sodé.

Le rôle du NACL dans l’élévation de TA dans les pays à mode de vie occidentale.

L’HTA systolique (des personnes âgées)

La TA est la résultante de 2 facteurs :

• Une composante fixe dépendante du débit cardiaque

La rigidité artérielle augmente au cours de vieillissement et diminue la fonction de « réservoir ».

L’élasticité de l’artère correspond à la réserve d’énergie qui va être restituée pendant la diastole.

2.   Quelles sont les conséquences de l’HTA ?

Les complications sont 2 à 3 fois plus importantes chez les personnes présentant une HTA pour les deux sexes.

3.   Quels sont les marqueurs de risques ?

La pression artérielle systolique est le marqueur le plus significatif.

HTA diagnostique clinique

Symptômes : céphalées, acouphènes, asthénie. Souvent ils apparaissent tard, ils vont correspondre aux retentissements sur le cerveau, le cœur, le rein.

Céphalées : elles sont caractéristiques si elles sont prolongées.

Acouphènes : c’est un symptôme flou.

Asthénie : le patient se décrit comme plus capable de faire les mêmes choses qu’avant. C’est un symptôme d’appel.

Ils sont peut fréquents et souvent, l’HTA est découverte lors de complcations.

Diagnostique de l’HTA

A faire assis ou couché

Après 10 minutes de repos en présence du médecin.

3 mesures à chaque consultation espacées d’une minute.

1^ère consultation, prendre la TA aux deux bras.

Mesure systématique après une minute debout.

En dehors d’HTA sévère (<180/110) ou symptomatique, 3 consultations à 15 jours d’intervalle avant de prendre une décision de TTT.

L’automesure

Avec un tensiomètre automatique et fiable, en position assise.

La règle de 3

3 mesures le matin, dans l’heure qui suit le réveil.

3 mesures le soir dans l’heure qui précède le couché.

Pendant 3 jours consécutifs, avant la consultation.

La Mapa (Mesure ambulatoire de pression artérielle.)

Répétition des mesures dans les conditions de vie habituelles 2 à 3 fois / heure.

L’absence de variation tensionnelle au cours de la journée et de la nuit, augmente les facteurs de risques de développer des complications.

Retentissement des complications

Complications directes pour les vaisseaux, le cœur, le cerveau, le rien.

Complications indirectes : l’athérosclérose (dépôt de plaques d’athérome dans les vaisseaux).

Le cerveau

AVC hémorragique : très fréquent avant les TTT de l’HTA.

AVC ischémique : embolie cérébrale, soit thrombus, soit athérome.

Encéphalopathie vasculaire : TTT en urgence (très rare).

Démence : l’HTA est le lit de la démence, c’est un risque tardif mais réel.

Le cœur

L’hypertrophie du ventricule gauche (HVG) : une HVG peut se développer précocement dans l’HTA en réponse au stimulus mécanique de l’élévation de post charge.

Comment dépister l’HVG ?

L’ECG, mais il n’est pas un bon indicateur.

L’échographie cardiaque, pour mesurer l’épaisseur du ventricule gauche (caractéristique de l’HVG).

L’IRM, mais rarement utilisé car très coûteux.

L’HVG débouche sur

Des myocardiopathies hypertensives :

• L’insuffisance cardiaque : altération de fonction systolique.
• L’insuffisance coronaire

Le rien

L’HTA favorise l’insuffisance rénale (organe cible).

Substrait : néphroangiosclérose.

Le marqueur est l’albumine, le dosage c’est la microalbuminurie.

La baisse de la PA diminue la microalbuminurie et protège le rein.

L’incidence augmente de 8 à 10% / an

36% pour le diabète

29% pour l’HTA.

Les vaisseaux

L’hypertrophie vasculaire

L’hypertrophie de la média des petites artères, augmente les résistances périphériques et entretient l’HTA. Elle peut-être mesurée avec une technique d’échographie.

L’HTA maligne

C’est une urgence hypertensive vraie, autrefois mortelle, puis traitée par néphrectomie bilatérale. Elle est très grave nécessitant une prise en charge urgente. C’est une augmentation très importante de PA + les signes suivants.

Etiologie

La majorité (>à 90%) primitive pas de cause identifiée.

Les causes de l’HTA secondaire :

Les femmes enceintes :

L’HTA gravidique est une forme particulière, débutant dans le 3^ème trimestre de grossesse, liée à des anomalies placentaires.

Quels bilans faut-il faire ?

Examen clinique.

Examens complémentaires.

• Kaliémie à répéter 1 à 2 fois.
• Créatininémie (fonction rénale).
• Glycémie à jeun.
• Cholestérolémie LDL.
• Protéinurie.
• Glycosurie.
• ECG.

Les examens complémentaires sont réalisés, que si la personne présente une HTA secondaire ou si l’HTA débute avant 30 ans.

La baisse de TA diminue les complications.

Conseils hygienodiététiques :

• Lutte contre les autres facteurs de risques (obésité, diabète).
• Moins d’alcool.
• Moins de sel.
• Exercices physiques (30 minutes de marche / jour).

Les TTT

Les diurétiques :

• Tiazidiques et apparentés.
• Epargneurs potassiques.
• Diurétiques de l’ANSE.

Les b bloquants.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

Les inhibiteurs calciques

• Dihydropiridine
• Non Dihydropiridine

Antagonistes des récepteurs angiotensine II

 Centraux : (réactivité du nœud sympathique)

Alpha bloquants (à ne plus utiliser)

Association faiblement dosée : diurétique + IEC.

Objectifs des TTT

• Diminuer les complications.
• Diminuer la morbidité et la mortalité.
• Augmenter la qualité de vie.
• Augmenter la durée de vie.

La baisse des chiffres de la TA n’est pas un objectif en soi.

Quand il y a un TTT :

L’objectif est de ramener la TA à 140/90 (normaliser les chiffres).

Dans certains cas (diabète) l’objectif sera à 130/85.

Le sujet âgé hypertendu est un sujet à risques.

L’association de 2 à 3 médicaments à faible dose pour plus d’efficacité et moins d’effets indésirables.

L’hypotension post pondiale

Chez les personnes qui ont des maladies neuro dégénératives traitées et sous TTT antihypertenseur.

• Devant la poussée hypertensive, ne pas se précipiter.
• Envisager un TTT que devant un signe.
• Pas de diurétique IV.
• Inhibiteurs calciques.

Comment améliorer l’observance ?

Informer le patient :

• De l’objectif du TTT.
• Des moyens thérapeutiques
• Des éléments de surveillances

Choix thérapeutiques

• Monoprise
• Sans effet secondaire
• Efficacité d’emblée

TTT à vie.

Merci à Jean C. !

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