Les endocardites (2 cours)
Les endocardites
Définition :
C'est une maladie grave qui touche l'endocarde et les valvules. C'est une maladie inflammatoire d'origine infectieuse à microbes ou fongique sur l'endocarde ou valvulaire, qui est à l'origine d'un tableau septique particulier qui s'associe à des :
- Signes généraux infectieux et
- Des lésions endocardites destructives et végétantes qui peuvent se compliquer d'embolies artérielles et septiques.
Comprendre :
Les endocardites infectieuses
Fixation des germes sur l'endocarde valvulaire altéré par RAR, athérosclérose, lésions de jet endocardite sur l'endocarde sain ? Dans une zone de basse pression, mais à proximité d'un jet sanguin.
- Face auriculaire des valves auriculo-ventriculaire (mitral)
- Face ventriculaire des sigmoïdes + AIO.
D'où vient le germe ?
Parfois évidente : dents, plaies, injections,…
Souvent simple probabilité !
Les risques de complications ?
En se fragmentant, la végétation envoie des emboles créant des infarctus cibles ? De différentes tailles ? Septiques = abcès ?
Epidémiologie
L'incidence annuelle de l'EI demeure relativement stable en France. Elle est actuellement estimée aux environs de 25 cas par million d'habitants. L'homme est deux fois plus souvent concerné que la femme et la fréquence de l'affection augmente assez nettement à partir de la cinquantaine.
Bactériologie
Streptocoque à 60%
flore gingivale
Entérocoque flore digestive.
Staphylocoque 25%
Staphylocoque auréus : cathéter intraveineux, toxicomanie, prothèses valvulaires.
Autres germes : fongiques à candidas, rare mais graves.
Porte d'entrée
Le germe identifié oriente vers la porte d'entrée, elle est suspectée 2 fois / 3.
La principale est dentaire ou parodontale par mauvaise hygiène ou soins locaux.
Autres : ORL, urologique, cutané (toxicomanie), gynécologique, digestive.
Iatrogène : cathéter veineux, endoscopie, chirurgie cardiaque.
Tableau clinique
D'installation insidieuse avec :
Fièvre : 37.5°c, 38.5°c 39°c.
1/3 de frissons, crise sudolrale rare.
AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement, pâleur.
Sensation de malaise général avec parfois arthralgie ou des myalgies.
Avec :
Souffle cardiaque déjà connu mais qui à augmenté ou qui vient d'apparaître.
Lésions cutanées
- Inconstantes 20 à 30%
- Fugaces
- Mais qui sont évocatrices
Une splénomégalie modérée, tardive 1 fois /2.
Faux panaris d'OSLER
Hémorragie sous unguéales
Cyanose distale avec des extrémités froides (vascularite infectieuse).
Des pétéchies.
Endocardite subaiguë d'OSLER
Le bilan à faire vise 3 objectifs :
- identifier le germe en cause 80% des cas
§ Hémocultures, 3 à 4 à 1 heure d'intervalle
§ Si antibiothérapie dans les 15 jours auparavant hémocultures toutes les 8 heures pendant 48 à 72 heures.
§ Avertir le laboratoire de la suspicion d'endocardite infectieuse
§ Dans 10% des cas hémocultures négatives.
- le bilan cardiaque échographique
- Les végétations, c'est une masse adhérente à la valvule
- Les dégâts valvulaires : par perforation, capotage, rupture du cordage, abcès du myocarde.
- Exploration de la fonction ventriculaire gauche et droite par échographie trans-oesophagienne (ETO)
- le bilan biologique
§ Etat inflammatoire : VS, CRP.
§ Hémogramme : anémie, hyper leucocytose
§ Complexes immun circulant (complexe antigène circulant contre le germe en cause).
Evolution de la maladie
Elle ne s'envisage que traitée en milieu hospitalier avec surveillance attentive : clinique, cardiologie.
Les complications
Les complications artérielles
- Embolies : cérébrales, splénique, des abcès muets
- Anévrismes mycotiques : rare mais grave.
- Cérébrale : abcès du cerveau, méningite rare.
- Rénales : abcès évoluant vers l'insuffisance rénale.
Les complications cardiaques
- Insuffisance cardiaque par délabrement valvulaire ++
- Plus rarement infarctus ou myocardite.
- Abcès paravalvulaire : gravité ++ chirurgie péricardite.
TTT
Antibiothérapie le plus précoce possible
TTT bactéricide avec 2 ATB synergiques choisi en fonction du germe, par IV à forte posologie.
Durée du TTT :
4 semaines pour un streptocoque
6 semaines pour un staphylocoque
le reste du TTT
Insuffisance cardiaque, pas d'anticoagulant, sauf si prothèse mécanique FA, risque de rupture.
Le remplacement valvulaire chirurgical après stérilisation par antibiothérapie.
Si dégâts valvulaires importants avec insuffisance cardiaque :
A chaud 3 indications :
- insuffisance cardiaque urgente
- éradication d'un foyer infectieux
§ abcès, endocardite infectieuse sur prothèses ou
§ endocardite infectieuse à champignons
- Persistance d'une végétation.
Les formes cliniques particulières
Endocardite aiguë : forme septique
Endocardite sur prothèses valvulaires
§ Precoce < 2 mois : staphylocoque ++
§ Tardive tout type de germe
§ Diagnostique difficile : ETO ++
§ TTT : ré-intervention très fréquente
Endocardite tricuspide : toxicomanie.
Merci à Jean C.!
ENDOCARDITES
L'endocardite va toucher essentiellement les valvules.
1/Définition
Maladie inflammatoire d'origine infectieuse. C'est la greffe d'un agent pathogène, bactérien ou fongique, sur l'endocarde valvulaire (parfois pariétal) qui est à l'origine d'un tableau septicémique particulier qui associe des signes généraux et des lésions endocarditiques destructrices et végétantes (un caillot se forme, il contient les germes qui entraînent les lésion, celui-ci est fragile donc des fragments peuvent aller dans la circulation) qui peuvent se communiquer d'embolies artérielles septiques.
2/Ce qu'il faut comprendre
Il y a fixation des germes = végétation
A – Où ?
-sur l'endocarde valvulaire altéré par un rhumatisme articulaire aigu, une athérosclérose (phénomène de vieillissement des valvules). Il peut y avoir des lésions de jet : fuite valvulaire puissante qui percute la paroi de l'oreillette ou du ventricule et crée une lésion créant une infection de la paroi. Une endocardite sur un endocarde sain est rare, ne se voit que chez des sujets qui se droguent par intra-veineuse.
-dans une zone de basse pression, mais à proximité d'un jet sanguin : face auriculaire des valves atrio-ventriculaires (valve mitrale, valve tricuspide) ; face ventriculaire des sigmoïdes + IAo.
B – D'où vient le germe ?
La porte d'entrée est parfois évidente :
-dents : quand on a une maladie cardiaque on doit voir son dentiste au moins deux fois par an, on doit avoir une dentition parfaite (souffle cardiaque : on édente le patient s'il a une hygiène dentaire qui laisse à désirer), c'est la première cause d'endocardite
-une plaie
-une injection…
La porte d'entrée est souvent une simple probabilité
C – Les risques de complications ?
En se fragmentant, la végétation envoie des embolies et donc crée un infarctus (n'importe où et de taille variable) qui sont septiques (abcès satellites).
3/Epidémiologie
-incidence en France : 25 millions /ans, stable
-2 hommes pour 1 femme
-la fréquence augmente significativement après 50 ans
4/Bactériologie
-flore digestive : streptocoque 60%
-flore gingivale : entérocoque
-staphylocoque (25%) : voie cutanée
-staphylocoque aureus : cathéter veineux, toxicomanie, prothèse valvulaire (germe se dépose pendant l'opération mais c'est très rare)
-autres germes : fongiques, à candida : rare mais grave+++.
5/Porte d'entrée
Le germe identifié oriente vers la porte d'entrée, elle est suspectée deux fois sur 3. la principale est dentaire ou parodontale (mauvaise hygiène ou soins locaux), les gens qui ont une fragilité cardiaque avec une carie (mauvaise hygiène dentaire) sont des gens à risque.
Les autres portes d'entrée : ORL, urologie (prostate), cutanée (toxicomanie), gynécologie, digestive. Elle peut être aussi iatrogène : cathéter veineux, endoscopies, chirurgie cardiaque.
6/L'endocardite subaiguë d'Osler
A – Tableau clinique d'installation insidieuse
-fièvre 37°5 à 38°5-39°
1/3 avec des frissons, crise sudorale rare
-AEG : asthénie, anorexie et amaigrissement
pâleur (anémie associée)
sensation de malaise général
-parfois arthralgies ou myalgies AVEC
-un souffle cardiaque déjà connu mais qui a augmenté ou qui vient d'apparaître (attention, quelqu'un qui a un souffle cardiaque et qui est fébrile = endocardite une fois sur 10)
-des lésions cutanées associées à ce tableau : inconstances 20 à 30%, fugace, mais qui sont très évocatrices. Ces lésions cutanées peuvent être : un faux panaris d'Osler (prélever le pu sous la peau pour envoyer au laboratoire), des hémorragies sous unguéales et plus rarement une cyanose distale avec des extrémités froides (vasculite) ou des pétéchies.
-moins d'une fois sur deux, une splénomégalie modérée, tardive, pas toujours facile à voir (rate palpable)
B – Le bilan à faire vise 3 objectifs
1°-identifier le germe' en cause : hémocultures
2°-apprécier les dégâts au niveau cardiaque : échocardiographie
3°dépister les complications (embolies ?) : état inflammatoire, état infectieux
a-les hémocultures
Elles permettent l'isolement du germe dans plus de 80% des cas. On fait 3 à 4 hémocultures à 1 heure d'intervalle. Si une antibiothérapie a été mise en place dans les 15 jours auparavant (car suspicion du diagnostic d'endocardite) on fait une hémoculture toutes les 8 heures pendant 48 à 72 heures (ce qui représente 6 voire 9 hémocultures).
Il faut avertir le bactériologiste de la suspicion de l'endocardite infectieuse. Dans 10% des cas les hémocultures sont négatives due aux antibiotiques ou aux germes qui sont difficiles à isoler, ou candida.
b-échocardiographie
Permet de voir :
-les végétations : c'est une masse adhérente à la valvule.
-les dégâts valvulaires : perforation, capotage d'une valve, rupture de cordage.
-abcès myocardique : très grave
-fonction ventriculaire gauche et droite
C'est un examen très important car il permet de faire le bilan des dégâts.0 l'échocardiographie se fait par la voie transoesophagienne.
c-bilan biologique
-état inflammatoire : vitesse de sédimentation, CRP
-hémogramme
-anémie
-hyperleucocytose
-complexes immuns (complexes anticorps/antigène) circulants fortement associés au diagnostic.
C – Evolution
Elle ne s'envisage que traitée en milieu hospitalier avec une surveillance attentive : clinique et cardiologique.
D – Les complications périphériques
a-artérielles
-embolies cérébrales, spléniques, rénales, abcès souvent au départ muets.
-anévrysmes mycotiques : rare mais graves
b-cérébrales
-abcès du cerveau
-méningite : rare
c-rénales
-abcès : complication = insuffisance rénale
E – Les complications cardiaques
-insuffisance cardiaque par délabrement valvulaire (+++) et plus rarement infarctus ou myocardite.
-abcès para-valvulaire (gravite +++ : chirurgie de curage)
-péricardite
F – Traitement antibiotique
Il est débuté le plus précocement possible (de suite après les hémocultures), c'est un traitement bactéricide avec 2 antibiotiques choisis en fonction du germe, par voie intra veineuse à forte posologie.
La durée : 4 semaines pour un streptocoque, 6 semaines pour un staphylocoque.
Le reste du traitement médical
-insuffisance cardiaque ?
-anticoagulants : oui si prothèse mécanique ou fibrillation auriculaire, si non risque de rupture d'anévrysme.
G – Remplacement valvulaire chirurgical (3 fois sur 4)
-après stérilisation par l'antibiothérapie, s'il y a de gros dégâts valvulaires avec insuffisance cardiaque
-à chaud : 3 indications
-insuffisance cardiaque urgente
-éradication d'un foyer infectieux (abcès, endocardite infectieuse sur prothèse mécanique ou endocardite infectieuse à champignon)
-rarement : persistance d'une végétation qui provoque des embolies à répétition.
7/Formes cliniques particulières
-endocardite aiguë (forme septicémique)
-endocardite sur prothèse valvulaire :
-précoce < 2 mois après l'intervention chirurgicale : dans la majorité des cas c'est un staphylocoque (il faut le stériliser et remplacer le matériel)
-tardive > 2 mois : tous type de germe
-diagnostic difficile : ETO +++
-traitement : réintervention très fréquente
-endocardite tricuspide : toxicomanie
Merci Elodie C. !
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