Role infirmier en santé mentale - Concept de soins - Le tiers dans la relation
le 29/06/2007
Rôle infirmier en santé mentale
Concept de soins
Le tiers dans la relation
I. Cadre légal
Les différents actes qui constituent le quotidien de l'IDE en psychiatrie est régi par le code de la santé publique qui s’est adapté depuis 10 ans. Ils légitiment socialement et juridiquement les actes IDE tout en fixant les limites d'exercice et les conditions légales de pratique. L'IDE qui exerce en psychiatrie est régi par le même cadre légal, même si certains les actes comme les entretiens IDE sont plus fréquents que d'autres (soins et surveillances, milieu stérile,...). L'IDE doit être cependant pouvoir assurer ou faire assurer l'ensemble des actes. Les soins infirmiers intègrent la qualité technique et la qualité relationnelle, ce qui souligne l'importance de la relation avec la personne soignée, la volonté de le considérer comme sujet : acteurs du soin, contrairement à objet : subissant le soin.
Le rôle propre de l'IDE en psychiatrie, l'autorise à accomplir les actes suivants : entretien d'accueil du patient et de son entourage, l'aide et le soutien psychologique, les activités à visées socio-thérapeutiques et légitime l'existence et la pertinence d'une pratique IDE spécifique qui s'appuie sur l'apprentissage de techniques relationnelles ou socio-thérapeutiques en complément de formation initiale (formation continue) plus la législation en psychiatrie avec le texte de 1990 relatifs à l'hospitalisation sous contrainte et le texte de 1986 alternatives à l'hospitalisation et sectorisation.
II. Conception de la santé mentale
(Guide du service IDE numéro 11 de 1991) MASI
« La santé mentale » peut se définir comme une recherche d'équilibre psychologique et la capacité d'établir des relations harmonieuses avec le groupe familial, social, et l'environnement. L'état de santé mentale, se traduit par un ensemble d'aptitudes que possèdent ou acquièrent l’individu avec des particularités aux différents stades de sa vie.
Définition du soin IDE en santé mentale (selon Joyce Travel Bee)
« Il s'agit d'un service destiné aux personnes affectées par des processus pathologiques d'ordre cognitif ou affectif, qui interfère avec une vie saine et normale ».
L'IDE est une personne, une famille ou une collectivité à améliorer sa santé mentale et l'IDE contribuait à prévenir l'apparition et les manifestations de la maladie mentale, à les affronter et si nécessaire à découvrir le sens de ses symptômes (en observant, en analysant la situation)
III. Spécificité du soin en santé mentale
1. une double démarche
a. En santé mentale comme en soins généraux la première démarche est de repérer les signes, les indices, et symptômes présentés par la personne soignée à fin de poser un diagnostic infirmiers ou problème à traiter en collaboration et d'orienter la prise en charge.
b. Toutefois en santé mentale, à cette première démarche s'associe une seconde qui au-delà du ou des symptômes va rechercher le sens et qui le revêtent et tenter de décoder l'expression profonde de la personne soignée. L'IDE doit essayer de comprendre le langage employé par le sujet pour exprimer son mal-être ou son mal-vivre.
2. La pluralité des éclairages
Dans la plupart des cas, en soins généraux, l'explication des pathologies somatiques relève de l'éclairage physiopathologique, (exemple : l'infarctus du myocarde relève des problèmes coronaires)
l'éclairage psychopathologique et l'hypothèse psychiatrique relève des différents champs théoriques (multifactorielles,...)
Exemple : la dépression.
Psychanalyse = conflit inconscient, perte d'un objet.
Neurosciences = diminution de neurotransmetteurs.
Psychosociale = le contexte.
Génétique = l'hérédité familiale.
3. La multifactorialité étiologique (causes)
La plupart des troubles mentaux relèvent de multiples facteurs. En effet la pathologie mentale est liée à :
- l'histoire de la personne.
- ses caractéristiques génétiques et biologiques.
- La dynamique relationnelle au sein de la famille et/ou de son groupe d'appartenance.
- Ses capacités personnelles à faire face aux événements de sa vie.
Cette multifactorialité associée à la recherche de sens dans les situations de soins, impliqua recueil de données complet et précis autour de l'histoire de vie de la personne « anamnèse ». Ce recueil de données se fera avec l'aide du dossier médical, des différentes pièces accompagnant la personne soignée (administratif, sociales, IDE, médical, juridique,...), d'un entretien d'accueil et d'admission avec la personne soignée et son entourage (complément d'information et cela peut aussi amener des informations contradictoires riches encense par rapport à la dynamique familiale).
Le recueil d'informations recense grâce à des qualités d'écoute et d'information :
- Les informations d'ordre administratives et sociales.
- La présentation de la personne soignée :
o Corpulence (obésité, anorexie).
o Apparence (soignées ou pas).
o Le comportement (adapté ou non, étrange).
o La mimique (figée ou pas ou hyper mimique).
o Le mouvement (agité, ralentissement psychomoteur).
o Le discours (pauvres, riches, adaptées, décousues).
o Le type de relations spontanées (en conférence, agressif,...).
- Les symptômes (dont se plaint la personne soignée)
o Ce que j'observe et ce qui est décrit.
- l'histoire de la maladie (HDM)
o Les grandes lignes, date du début des troubles, le mode d'entrée dans la maladie (brutale, progressif) réaction de la personne soignée (comment il réagit).
- Les démarches thérapeutiques déjà entreprises auparavant et leurs résultats.
o Combien d'hospitalisation, quel traitement.
- La déstabilisation en lien avec le trouble mentale et la répercussion sur la vie familiale et socioprofessionnelle du sujet.
- Les éléments biographiques.
o Les grandes lignes du développement psychoaffectif du sujet (les éléments significatifs de l'enfance, de l'adolescence, de l'adulte « bisexuelle »).
- Les événements de vie (traumatisme, remaniement existentiel « émigré », le chômage, la retraite, les antécédents médicaux, les antécédents familiaux).
IV. Concept de soins en psychiatrie
1. Les concepts d'étayage (béquilles), de contenance, de suppléance et d'initiation :
a. Le concept d'étayage.
Il est central en psychiatrie, l'ensemble des symptômes présentés par la personne traduite un malaise existentiel qui correspond très souvent à une incapacité de symboliser un mal-être, cette difficulté à exister à faire le deuil de l'objet d'attachement primaire (la mère).
Les deux manifestations pathologiques les plus classiques sont la psychose où il y a dissolution du sujet dans l'objet : indifférenciation du « moi » et du « non moi » (fusion complète).
La dépression où le sujet n'existe pas en l'absence de l'objet : inexistence du « moi » fragile sans la présence du « non moi » (fusion complète).
Le dépassement de ces manifestations pathologiques, nécessitent la constitution d'un autre objet différent de la mère : objet symbolique qui fera un tiers dans la relation entre le sujet et l'autre (et peut-être le langage et les médiateurs divers).
Symboliser l'objet c’est :
- En faire le deuil réel.
- Accepter son absence.
- Pouvoir faire le lien entre l'absence réelle et la présence symbolique.
La capacité de lien de la personne s'étaye sur celle de l'entourage dont elle dépend en premier lieu la mère. En institution, l'étayage correspond à l'appui, la béquille, qu’offre l'équipe de soins par sa présence afin que la personne soignée puisse se détacher de l'attachement primaire, s'autonomiser en bref à faire sans l'autre.
b. Concept de fonction contenance.
La contenance correspond à l’attitude cohésive (cohésion de l'équipe, tous dans le même sens) d'une équipe soignante à résister contre les mécanismes de défense de clivage et d'identification progressive mise en place par le patient psychotique afin de contenir leur angoisse (le morcellement) en renvoyant une image composite, d'unité, de solidité rassurante (l'équipe, en étant unie va rassurer le patient) cette attitude cohésive repose sur l'élaboration d'un projet thérapeutique individualisé (PTI) pour la personne avec un cadre repérant :
- Les règles de fonctionnement de l'institution.
- Les horaires.
- Le cadre et le règlement intérieur qui vont faire office de loi et de limite.
c. Concept de suppléance :
C’est un rappel à la réalité humaine, un accompagnement dans la gestion du quotidien. La personne soignée qui souffre de troubles mentaux et sensibles à la réalité, soit, elle est psychotique, elle délire, elle est en dehors de la réalité, puisque le délire est un refuge dans une néoréalités qu'elle se fabrique en se mettant ainsi un retrait partiel, elle va être apragmatique et créer un des intérêts de son environnement. Cela aura une répercussion sur la satisfaction des besoins de la vie quotidienne.
La suppléance consiste pour les IDE a accompagné la personne et a dû rappeler la réalité. En pratique, il IDE surveille la personne (évaluation de son état psychique) qu'ils ne se mettent pas en danger, elle jouera le rôle de repères dans la prise en charge (importance de la blouse blanche dans certaines phases de la prise en charge, même si discutée dans certaines structures).
Le rappel à la réalité ne doit pas être brutal, il ne s'agit pas de se confronter à la personne soignée, mais de lui signifier que nous ne partageons pas son appréciation de la situation.
La suppléance lors des soins de base, représente un accompagnement, l'IDE va aider la personne soignée sans faire à sa place, la laisser faire ce qu'elle peut faire, sans la mettre en échec.
d. Le concept d'incitation.
L'incitation est basée sur le désirent, la volonté du soignant (les motivations profondes) de considérer la personne soignée comme sujet dans le soin et correspond à l'énergie mobilisée par le soignant pour qu'elle retrouve son autonomie. Par l'incitation, les IDE portent attention et intérêt à la personne non pas en tant qu'objet de soins, mais comme sujet dans le soin, l'incitation se traduit en pratique, par les petits gestes du quotidien qui témoigne de l'intérêt pour la personne à ce qu'elle fait et par son apparence physique.
e. Concept de présence de dispositif soignant.
La dimension thérapeutique des soins est basée sur trois pôles, la personne, des soignants et les situations de soins construites.
La présence du dispositif soignant est sous-tendue de dimensions indissociables par la permanence et la cohérence.
a. La permanence :
Elle renvoie à l'aspect concret de la prise en charge : assurer la continuité des soins 24 h/24. Elle correspond à l'existence des soignants, qui n'apparaissent pas ou ne disparaissent pas au gré des projections des patients. Cette permanence correspond également à la continuité psychique par la permanence de la capacité à contenir les angoisses dans les situations de soins. Ça correspond aussi à la surveillance H24, elle passe aussi par l'écoute et l'observation 24 h/24 avec un travail permanent de connaissance du malade et d'adaptation du cadre thérapeutique en fonction de ses besoins et de son évolution. Cette permanence se concrétise aussi par des outils :
- La planification journalière.
- Des instances (transmission formelle ou informelle).
La permanence à une fonction contenance de est étaye par le cadre et les repères qu'elle donne à la personne pour contenir ou réduire les angoisses.
b. La cohérence.
Seule, la permanence ne suffit pas. Il est nécessaire qu'elle ait un sens ou pourquoi la personne soignée puisse exister, il faut des « trous » dans la « toute présence » des soignants, éviter que la prise en charge ne devienne totale et ne prive les individus de son statut de sujet en comblant tous ces manques (anticipation de la sortie). Pour le patient qui souffre de pathologies graves, l'absence doit être pensée est organiser en équipe.
Merci à Jean C. !
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