Surveillance des traitements dans les névroses
SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS DANS LES NEVROSES
1/Cadre légal
Parmi les responsabilités importantes de l’infirmière figure l’administration des médicaments en collaboration avec les médecins mais aussi avec la personne soignée et le pharmacien.
Le Code de Santé Publique, partie IV livre II « Auxiliaires médicaux » titre 1er « profession d’infirmier » section 1 « actes professionnels » art R4311-5 §4, 5, 6. Le rôle infirmier ne se résume donc pas à une « distribution » de médicaments.
Il y a 3 dimensions dans l’administration d’un traitement :
-thérapeutique
-éducative : besoin d’évaluer le patient à comprendre le pourquoi afin qu’il respecte la posologie (…), lui dire les effets secondaires…
-psycho-sociale : réseau de soutien autour de la personne soignée, ressources de la personne soignée.
L’administration des traitement repose surtout sur l’évaluation précise des problèmes de santé de la personne soignée et sur une évaluation de la situation du moment.
2/Classification des psychotropes
A – Définition
Un psychotrope est une substance susceptible de modifier l’activité psychologique et mentale. Cette modification peut aller dans le sens d’une augmentation de l’activité mentale (psychoanaleptique), d’une diminution de l’activité mentale (psycholeptique) ou d’une perturbation anarchique de la vigilance et/ou de l’humeur (psychodysleptique).
B – Classification des psychotropes selon Delay et Denicker
En 1957 Delay, psychiatre français, a élaboré, avec son assistant Pierre Denicker, une classification des drogues qui a été validée par le congrès médical de psychiatrie en 1961. cette classification distingue les substances psychotropes en fonction de leur activité sur le système nerveux central.
a-les psycholeptiques
On les appelle aussi sédatifs psychiques, ils ralentissent l’activité du système nerveux.
-les nooleptiques : hypnotiques tels que les barbituriques et les hypnotiques non barbituriques
-les thymoleptiques tels que les neuroleptiques
-les régulateurs de l’humeur (normothymiques) dont le principal est le sel de lithium
-les psycholeptiques divers tels que les tranquillisants ou anxiolytiques (sédatifs classiques tels que les benzodiazépines et dans les autres : les anti-épileptiques)
b-les psychoanaleptiques
On les appelle aussi excitants psychiques car ils accélèrent l’activité du système nerveux.
-les nooanaleptiques : amphétamines et dérivés tels que les anorexigènes
-les thymoanaleptiques ou appelés aussi anti-dépresseurs (régulation de l’humeur, remonter l’humeur triste)
-les stimulants ou psychostimulants : caféine, théphylline…
c-les psychodysleptiques
Ils vont perturber l’activité du système nerveux
-les hallucinogènes : LSD
-les stupéfiants : morphine, héroïne, opium
-alcool et ses dérivés.
En 1971, l’OMS a établit une classification des substances psychotropes en évaluant la dépendance psychique, physique et la tolérance repris et complété par le CSP en 1990 qui les a reconnu comme substances toxiques mais non listées en stupéfiantes.
3/Les psychotropes les plus utilisés dans le traitement des névroses
A – Les anxiolytiques
a-traitements à visée anxiolytique
Ce sont des traitements utilisés contre l’anxiété communément appelée angoisse. Dans le traitement de l’angoisse on peut avoir les benzodiazépines et ses dérivées, les anxiolytiques de familles diverses (antistaminiques, bêta-bloquants), les anti-dépresseurs (à visée anxiolytique, dans les cas de TAG (trouble anxieux généralisé), TOC (trouble obsessionnel compulsif) et certaines phobies ), les neuroleptiques (rarement prescrits car contraignants et pas sûr de l’efficacité pour les angoisses, trop d’effets secondaires).
b-les anxiolytiques les plus courants pour le traitement des névroses
Ce sont les benzodiazépines qui sont les plus utilisées en France. Ce sont des médicaments qui produisent des effets rapides de soulagement de la tension anxieuse physique et psychique mais ces effets sont transitoires et s’accompagnent d’effets indésirables.
-Les effets thérapeutiques des BZD
Elles ont une action sédative, hypotonique, anxiolytique, amnésiante, myorelaxante, anti-épileptique
-Les indication des BZD
-crise d’angoisse aiguë (pas en première intention parfois)
-anxiété généralisée (d’évolution chronique) : les personnes sont toujours dans l’attente
-les états de stress post-traumatique (PTSD)
-l’anxiété liée à des affections somatiques douloureuses (maladies chroniques comme les cancers par exemple)
-troubles de l’adaptation avec réaction anxieuse (moins de 6 mois)
-Le choix de la molécule
Il sera fonction de la nature et de la durée du trouble anxieux. Si on a une anxiété durable on donnera une benzodiazépine à ½-vie longue (>24h) et pour une anxiété variable, une benzodiazépine à ½-vie courte (<8h). les intermédiaires ont une ½-vie d’environ 16h (en général il faut une demie heure avant que la benzodiazépine ne soit efficace).
-Précautions d’emploi
L’association de traitements anxiolytiques n’est pas justifiée d’un point de vue pharmacologique. La réglementation limite la durée de prescription des BZD à 12 semaines (incluant la période de sevrage : les BZD sont toxiques mais pas stupéfiantes donc le traitement est progressif mais l’arrêt aussi).
La prescription se fait à doses progressives, toujours en commençant par les posologies les plus faibles, c’est un traitement qui nécessite un accompagnement médical. Si l’anxiété est durable et réagit peu aux BZD il faudra chercher une autre thérapeutique (psychothérapie, thérapies cognitivo-comportementalistes, relaxation, antidépresseurs).
ATTENTION aux enfants et personnes âgées car risque de détresse respiratoire et troubles du comportement ; attention aussi aux conducteurs de machines et de véhicules, les BZD diminuent la vigilance et provoquent des somnolences donc le risque est important.
-Les contre-indications absolues
-insuffisance respiratoire (côté sédatif)
-les apnées du sommeil
-la myasténie (fatigue musculaire importante) pour les molécules myorelaxantes
-Les contre-indications relatives (on en donne mais on est vigilent)
-premier trimestre de la grossesse (myorelaxant = risque de détresse respiratoire du nouveau-né)
-l’allaitement
-l’hypersensibilité à la molécule
-Les effets secondaires
Ils sont peu importants et relativement rares aux doses thérapeutiques. Le plus ennuyeux c’est l’effet indésirable au niveau psychique :
-les effets sédatifs : fatigue, somnolence, baisse de la vigilance, difficultés de concentration. Ces facteurs sont proportionnels à la sensibilité individuelle, à la consommation simultanée d’alcool qui potentialise la molécule et son effet anxiolytique, à l’âge, la dose…
-le phénomène de dépendance : il se produit une accoutumance avec un risque de toxicomanie dont le risque augmente avec la dose et la durée du traitement, d’où la nécessité de limiter le traitement à la période la plus courte possible et à une dose minimale efficace. Cette dépendance entraîne à l’arrêt du traitement un syndrome de sevrage avec résurgence du phénomène anxieux associés à des symptômes : crampes, nausées, modifications sensorielles et émotionnelles (dépersonnalisation) et des crises d’épilepsie possibles.
-troubles respiratoires mais surtout par voie intra-veineuse.
-parfois agitation paradoxale et/ou agressivité
-syndrome confusionnel, hallucinations, troubles de l’équilibre et de la mémoire (surtout chez l’enfant et la personne âgée).
B – Les antidépresseurs à visée anxiolytique
a-définition
Un antidépresseur est un médicament stimulant de l’humeur caractérisé par son aptitude à corriger la tristesse pathologique qui définit la dépression.
b-mécanisme d’action
Dans la dépression il y a une diminution fonctionnelle de l’activité de 3 systèmes au niveau des neurotransmetteurs : les noradrénalines, la sérotonine et la dopamine.
L’antidépresseur va agir en favorisant la transmission des monoamines centrales (noradrénaline, sérotonine et dopamine) en bloquant l’un des mécanismes qui est chargé de réguler la quantité de médiateurs présents dans la synapse. Il stimule l’humeur en corrigeant le déficit fonctionnel.
c-il existe 3 grands groupes d’antidépresseurs
-les tricycliques (molécules avec beaucoup d’effets secondaires
-IMAO : inhibiteur de a monoamine oxydase
-ISRS : inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine
Les IMAO peuvent être prescrits dans le traitement des névroses mais ce ne sont pas les plus utilisés. Dans les troubles névrotiques ce sont les ISRS qui sont principalement prescrits et surtout le prozac®, le floxyfral®, le zoloft® et deroxat®.
d-les indications
-IMAO : trouble panique
-ISRS : -TOC (floxyfral®)
-trouble panique
-PTSD
e-les contre-indications absolues
-IMAO : -atteinte hépatique
-hypertension artérielle
-ATCD d’AVC
-grossesse
-allaitement
-association avec un ISRS
-ISRS : -association avec IMAO : respect d’un délai de 5 semaines entre l’arrêt d’IMAO et prise d’ISRS.
f-les effets secondaires
-ISRS : -troubles sexuels, anorgasmie (écouter la personne soignée et lui parler de ça)
-céphalées, insomnies, somnolence, sécheresse buccale
-troubles gastro-intestinaux +++ (nausées surtout les premières semaines de traitement, diarrhée et anorexie) : questionner la personne soignée et observer son appétit, l’accompagner (rôle éducatif)
-symptômes extra-pyramidaux : parkinstonisme, acatysies (mouvements désorganisés)
-hypertension (prendre la tension surtout au début et surtout si ATCD
-agitation avec tremblements et vertiges
-hypomanie par virage de l’humeur : euphorie qui va se transformer par une humeur maniaque, on surveille le comportement et on informe le médecin sur la modification du comportement.
-IMAO : Les effets secondaires sont, en général, réglés en adaptant la posologie
-somnolence ou excitation transitoire (parfois) : on prévient la personne (éducation)
-insomnie : on évite de donner des IMAO après le dîner
-hypotension orthostatique : fluctuation de la tension artérielle en changeant de position : on prend la tension artérielle couchée puis assise au bord du lit ou debout pour voir si la personne soignée a cet effet secondaire pour pouvoir le corriger (risque de chute). Il faut dire à la personne soignée de changer de position lentement et de regarder vers le haut en marchant, de mettre des bas de contention et de s’hydrater convenablement.
-dysfonction sexuelle avec impuissance et parfois anorgasmie. Avec l’IMAO ce trouble peut être présent mais il disparaît ou diminue au cours du temps.
-constipations : alimentation riche en fibres, hydratation +++ (supérieur à 1,5L d’eau par jour), avoir une activité physique.
-prise de poids et œdème : conseils hygiénico-diététiques. IMAO et ISRS stimulent l’appétit mais ne font pas grossir.
-trouble maniaque : inversion de l’humeur donc on surveille le comportement de la personne soignée.
-hépatotoxicité : surveillance biologique régulière sur prescription médicale
-effets secondaires neurologiques : myclonies (traitement correcteur), paresthésies (fourmillements rarement corrigés par un traitement parallèle)
-possible crise hypertensive induite par une alimentation trop riche en thyramine : conseils diététiques (bière, fromages fermentés, foie de bœuf ou de volaille, le vin, fèves ou gros haricots, soupes en sachets, concentrés de viandes, de poisson, de volailles, cubes ou fonds de sauce, viandes faisandées). Ce qu’ils peuvent manger de façon ponctuelle mais pas trop : fromages crus, avocats, bananes, café, thé, sauce soja, chocolat.
Il faut informer la personne de ces restriction alimentaires et ce, avant la prise du traitement, ne pas la prendre en traître.
On donne le traitement du coir à 16h.
On informe la personne soignée de l’intervalle de temps nécessaire pour la réponse thérapeutique (au-delà de 4 semaines).
4/Surveillance des traitements
-administration des traitements à l’heure, en général à l’heure du repas (parfois 16h ou 21-22h)
-prescription médicale signée, datée par le psychiatre
-administrer dans un contexte de relation de confiance
-rassurer le patient qui vit souvent l’hospitalisation comme une punition
-la personne doit entrer dans un projet de soin et doit reconnaître les effets secondaires, les contre-indications de son traitement, la nécessité du traitement pour ne pas faire une rechute : acceptation
-vérifier que le traitement a été bien pris
-prise du traitement devant l’infirmière
-évaluer l’état somatique avant l’administration
Un patient qui refuse un traitement est peut-être parce qu’il méconnaît ou nie ses troubles, il peut voir plus les effets secondaires que les effets correcteurs de son angoisse.
Merci à Elodie C. !
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