Les Anticoagulants, le Remicade, les Myorelaxants

cours du Dr CLEMENT le 14 mai 2007

Les anticoagulants, le RémicadeÒ, les myorelaxants

Les anticoagulants

Rappel anatomo-physiologique

L'hémostase et l'ensemble des mécanismes physiologiques qui permettent un équilibre entre la coagulation et la fibrinolyse (entre hémorragie et thrombose veineuse profonde).

L'ensemble des réactions qui permettent de limiter les pertes sanguines en cas de blessures vasculaires comprend :

§         Les mécanismes vasculaires (vasoconstriction)

§         les mécanismes plaquettaires (clou plaquettaire)

§         les mécanismes plasmatiques (formation du caillot de fibrine)

les mécanismes régulateurs de l'hémostase :

les inhibiteurs physiologiques de la coagulation sont de deux types :

§         Mécanisme vasculaire plaquettaire les prostaglandines

§         mécanismes plasmatiques libération hépatique de l'antithrombine 3

La fibrinolyse

• la plasmine qui permet la destruction de la fibrine.

Les héparines standard

calciparineÒ, héparine sodiqueÒ,

Ce sont des molécules de gros poids moléculaire en opposition aux héparines à bas poids moléculaire (HBPM).

Elles sont détruites par voie orale.

Utilisation par voie parentérale (IV)

dosés en unités internationales UI

Provenance de l'intestin de porc ou de poumons de bœuf.

Propriété

• Actions anticoagulantes : elle se fixait sur l'antithrombine trois et potentialiser son action
  • Anti 2A : agit sur les facteurs de qui peut avoir des effets hémorragiques.
  • Anti 10A : action préventive la thrombose.
• Action sur les plaquettes
  • elle peut entraîner des micros agrégat plaquettaires qui peut être à l'origine de la thrombopénie.
• Actions anti-inflammatoires : légère.

Cinétique

Elles sont fortement liées aux protéines plasmatiques.

o       Délai d'action une à deux heures en sous-cutanée et quelques minutes en intraveineux.

o       Durée d'action 8 à 14 heures en sous-cutanée 2 à 3 injections par jour.

o       En intraveineux 3 à 6 heures.

Effets indésirables

Hémorragie

• 5 à 25 % majorés leur d'insuffisance rénale ou hépatique par surdosage.
• Association aux anti-inflammatoires ou aux anti vitamine K.

Signes d'appels

Saignements de nez (épistaxis).

Gingivorragies.

Ménorragie.

Antidote

protamine : 1 mg neutralise 100UI.

Les thrombopénies

Contrôle régulier des plaquettes :

•  Elle peut être précoce entre le 2^ème le 5^ème jour, elle peut être transitoire et elle va régresser.
• Elle peut être tardive, entre le 6^ème et le 25^ème jour, beaucoup plus sévères nécessitant arrêt du traitement.

Contre-indications

• Antécédents de thrombopénie.
• Troubles de l'hémostase avec le risque ou tendance hémorragique.
• Chirurgie récente du cerveau ou de la moelle épinière.
• Accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique récent.

Interaction médicamenteuse

• Toutes les injections intramusculaires sont contre-indiquées car risques d'hématomes profonds.
• Les anti-inflammatoires, l'aspirine, le ticlidÒpotentialise son action risque de surdosage (voire effets secondaires).

Surveillance du traitement

À l'initiation du traitement l'affaire une NFS avec la quantification des plaquettes + TCA il reflète l'hypocoagulabilité globale du patient (en fonction du témoin). Pour avoir un traitement curatif efficace, il doit être entre 1,5 et 2,5 fois celui du témoin.

Le moment de prélèvement

·        Héparine en IV : affaires dans les quatre heures après le début de la perfusion continue.

·        En injections à faire à mi-chemin entre 2 S/C.

faire :

• une numération des plaquettes tous les deux jours.
• Dosage de l'héparine dans le sang, entre 0,2 et 0,4 UI/ml (héparinémie).

Les héparines (HBPM)

lovenoxÒ,fraxiparineÒ,fragnineÒ,innohepÒ,fraxodiÒ,arixtraÒ

Propriétés

• Activités Anti 10A beaucoup plus marqués antithrombotique.
• Actions Anti 2A mais moindres : risque hémorragique moindre.
• Peu d'action sur les plaquettes.

Surveillance plus restreinte que pour les héparines standard.

Cinétique

Pour le sous-cutané :

• demi-vie plus longue donc une injection par jour, donc possible pour action préventive.
• Délai d'action 1 heure.

Effets indésirables

Beaucoup moins fréquent qu'avec les héparines standard.

• Hémorragie si surdosage.
• Antidote protamine même dosage 1 ml neutralise 100UI.
• Thrombopénie.

Contre-indications

• Antécédents de thrombopénie.
• Troubles de l'hémostase avec le risque ou tendance hémorragique.
• Chirurgie récente du cerveau ou de la moelle épinière.
• Accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique récent.

Surveillance

• Normalement elles ne modifient pas le TCA, faire une numération des plaquettes de fois par semaine, pour le traitement l'on est passé le contrôle.
• Traitement curatif, activités Anti 10A (dosage), prélèvements entre la 3^ème et la 4^ème heure au 2^ème et 5^ème jour.

Indications

• Maladie veineuse thrombo-embolique.
• Prévention de thrombose veineuse en postopératoire.

1.      Risques moyens :

·        chirurgie générale, alitement prolongé, paralysie.

2.      Risques élevés :

·        chirurgie orthopédique.

En fonction du risque les doses sont différentes.

·        Pour le risque moyen, une dose par jour, adaptation en fonction du pouls du patient.

·        Pour le risque élevé une injection par jour mais à fort dosage (10 000 à 12 000UI).

Dans le cadre d'un risque prolongé, relais par AVK per os.

• Traitement curatif
  • deux injections par jour à adapter au poids du patient (100UI/kg) deux fois par jour.
  • Pour innohepÒ et fraxodiÒune fois par jour car fortement doséés.

• Embolie pulmonaire
• phase aiguë de l'infarctus du myocarde
• angor instable.
• Hémodialyses rénales (prévention de la coagulation du circuit).

Les héparinoïdes

orgaranÒ: médicaments utilisés si thrombopénie sous HBPM.

Les AVK

previscacÒ, sintronÒ, minisintronÒ, coumadineÒ (pas de générique).

Il se distingue par :

• action lente et prolongée pour previscacÒ, coumadineÒ une prise par jour.
• Action intermédiaire pour sintronÒ, minisintronÒ deux prise par jour.

Propriétés

Marge thérapeutique très faible (1/2 comprimé peut être toxique), risque de surdosage.

Effets secondaires, dosage trop faible pas d'effet.

• Action intermédiaire par diminution de la synthèse hépatique des facteurs de coagulation vitamino K dépendants
  • facteur 2 Prothrombine.
  • Facteur 7 Proconvertine
  • Facteur 10 Stuart
  • Facteur 9 antihémophilique B

Antidote = PPSB

Cinétique

Risques d'interaction médicamenteuse, peut créer des surdosages.

Indications

-         Traitement de prévention des thromboses veineuses et de l'embolie pulmonaire en relais de l'héparine.

-         Utilisé à vie les porteurs de valves cardiaques.

-         Toutes les valvulopathies

-         fibrillations auriculaires

Effets indésirables

Hémorragie : du haut surdosage, au traumatisme, aux interactions médicamenteuses.

Signes d'appel :

Saignements de nez (épistaxis).

Gingivorragies.

Ménorragie.

Ecchymoses.

Hématuries.

En fonction de la gravité des symptômes

-         Peu graves : arrêt du traitement un jour diminution transitoire de la posologie.

-         Sévère : correction par perfusion du facteur vitamine K1 si hémorragies importantes père de PPSB.

Modalités de prise

• Unique en per os.
• Le relais héparine/AVK : maintien de l'héparine jusqu'à obtention de l'efficacité thérapeutique des AVK en 2 à 4 jours.
• Arrêt des AVK, progressif en 2 à 4 semaines.
• Arrêt transitoire pour chirurgie à risque hémorragique, relié par héparine.

Interactions

Tout ce qui va potentialiser ou majorer les actions.

§         Anti-inflammatoires (AINS)

§         le TiclidÒ

§         le daktarinÒ(antifongique).

§         Certains antidépresseurs

§         certains macrolides (ATB)

§         les sulfamides (ATB, hypoglycémiants)

§         QuestranÒ (risques pour diminuer les lipides)

§         tous les médicaments qui diminuent l'absorption de vitamine K (huile de paraffine, QuestranÒ)

§         aliments riches en vitamine K (choux, choux-fleurs, abat, épinards).

Surveillance des traitements

Bilan initial =NFS

bilan hépatique pourvoir six productions normales des différents facteurs ou insuffisance hépatiques.

TCA

TP (ou temps de Quick) explore tous les facteurs vitamine K dépendants.

§         20 à 30 % du temps du témoin plus le TP baisse plus le risque hémorragique est important.

INR : calcul par rapport au TP correctif appliqué pour standardiser les résultats.

§         entre 2 et 3 pour la prévention de la maladie thrombo-embolique.

§         > 5 risques hémorragiques élevés.

TCA entre deux et trois fois celui du témoin, il apprécie le fait anticoagulant global.

Dosage régulier pour adopter le traitement, car variabilité inter individuel.

Les antiagrégants plaquettaire

• L'aspirine
  • kardegicÒ : 75 mg, 160 mg, 300 mg.
  • Ticlid : PlavixÒ

prévention des complications thrombotiques artérielles (accident vasculaire cérébral(AVC), infarctus du myocarde, pose de stent).

Les thrombolytiques

ActilyseÒ

urokinaseÒ

ce sont des médicaments qui permettent de faire une fibrinolyse très puissante utiliser le plus tôt possible dans les phases aiguës de l'infarctus du myocarde ou de l'embolie pulmonaire.

Les molécules

ReoproÒ: très puissante utilisait en cardiologie.

Le RémicadeÒ

Propriétés

C'est un anticorps monoclonal chimérique qui cible les facteurs alpha de nécroses tumorales (Anti TNF alpha) qui est une cytokines impliquées dans la survenue des réactions pour inflammatoire.

Élimination très lente, trois mois en moyenne après une seule injection intraveineuse.

Effets indésirables

Réaction d'hypersensibilité

infection virale

réaction de la tuberculose, faire un test tuberculinique avant utilisation.

Uniquement utilisable en 1000 hospitaliers avec présence de matériel de réanimation.

Indication

Polyarthrite rhumatoïde en échec au traitement conventionnel.

• Utilisé 3 mg /kg toutes les 2 à 6 semaines, puis toutes les 8 semaines.

Maladie de crohn en échec au traitement conventionnel.

• Utiliser 3 mg/kg toutes les 2 à 6 semaines, puis toutes les 8 semaines.

Dans les formes de psoriasis sévère en échec.

Les autres médicaments : embrelÒ, humiraÒ, ils ont les mêmes indications sauves dans la maladie de crohn, ils sont utilisables ont sous-cutanés.

Les myorelaxants

Actions

Centrale (par opposition aux traitements périphériques)

coltramylÒ, tycolchicosydeÒ, myolastantÒ, tetrasepanÒ, lioresalÒ, baclofenÒ.

Ce sont des benzodiazépines : effet de somnolence.

Pour le myolastant, apprendre au couché.

Ils ralentissent le passage de la lunaire que venue du cerveau et de la moelle qui commande la contraction musculaire et réduisent ainsi l'excitation musculaire et la contraction.

Le baclofen en plus il a une action sur les récepteurs gaba au niveau moléculaire, il réduit ce neurotransmetteur.

Indication : contractions musculaires.

Les myorelaxants périphériques

danturiumÒ : per os

                       IV traitements pour les hyperthermies malignes aux neuroleptiques (accident d'anesthésie).

Il agit directement sur les fibres musculaires striées sans modification de la transmission neuro-musculaire est pratiquement pas d'action sur les fibres musculaires lisses ou les myocardes.

Indications

Les formes évoluées de la spasticité pyramidale associée : hémiplégie, paraplégie, sclérose en plaques (SEP).

Le valiumÒ

Antistatique : l'efficacité comparable au dantriumÒ, mais effets secondaires de sédation beaucoup plus important est donc la faiblesse musculaire importante.

Merci Jean C.!

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