Pathologies Dégénératives
PATHOLOGIES DEGENERATIVES
1/Arthrose
A – Définition et physiopathologie
L'arthrose est une atteinte dégénérative du cartilage (chondropathie). Elle est primitive quand l'anomalie est propre au cartilage et secondaire quand elle est due aux structures avoisinantes.
Le cartilage est un tissu vivant, il possède :
-une matrice cartilagineuse : lisse, elle permet le glissement des surfaces articulaires ; elle est résistante et élastique.
-des cellules, les chondrocytes : ils contiennent le matériel énergétique et les enzymes nécessaires à la fabrication et à la destruction de cette matrice.
-une membrane synoviale : elle permet de débarrasser la cavité articulaire des débris de matrice. Elle fabrique l'acide hyaluronique qui est le lubrifiant de l'articulation. Elle fabrique des enzymes qui peuvent détruire la matrice.
Lors d'atteintes primitives, c'est l'articulation qui s'use d'elle même. Les atteintes secondaires peuvent être due à :
-des troubles morphologiques (genoux, hanches…) qui créent une asymétrie articulaire d'où une usure prématurée du cartilage.
-des maladies générales qui atteignent la cartilage : infectieuses, inflammatoires, métaboliques (goutte, hémochromatose : surcharge en fer dans le sang)
-surtout : surcharge pondérale, sport intensif.
B – Poussée d'arthrose
Pour une agression, il y a formation de fragments trop volumineux de matrice : on va avoir stimulation majeure des cellules pour fabriquer des enzymes destructrices, une inflammation mais aussi un risque de destruction du cartilage sain.
Conséquences :
-amincissement du cartilage puis destruction
-réaction osseuse sous-jacente : prolifération = ostéophytes (densification osseuse sous-jacente : becs de perroquet au niveau du rachis)
C – Evolution
Elle se fait sous diverses formes :
-lésions totalement régressives : chez le jeune, la réparation d'une lésion est complète.
-à terme, les lésions ne sont plus réparables et évoluent selon 3 modalités :
-destructrice rapide : perte du cartilage en 1 à 2 ans
-lentement progressive : plusieurs décennies
-évolution par poussées, en palliers
D – Diagnostic
-Signes cliniques :
-douleurs lors des poussées inflammatoires : due à l'atteinte directe du cartilage
-mais aussi douleurs mécaniques dues au retentissement sur l'os au voisinage.
-Radiologie qui confirme :
-l'amincissement du cartilage et les réactions osseuses.
E – Evaluation
-douleur en poussé et en chronique :
-échelles de la douleur : verbale ou EVA
-retentissement fonctionnel
-indices algofonctionnels ++
-Womac autoquestionnaire simple (hanche et genou)
-Questionnaire de Lequesne (hanche et genou)
-très intéressant pour le résultat et le suivi d'un traitement
-indices de qualité de vie
F – Traitement
a-douleur
-antalgiques +++
-de la poussé inflammatoire : -anti-inflamatoires
-corticoïdes (notamment inflitrations)
-repos (relatif de l'articulation)
-des douleurs mécaniques : -antalgiques (pallier I voire II à la demande)
b-arthrose
-anti-arthrosiques d'action lente : effet symptomatique retardé +/- effet structural
-injection d'acide hyaluronique : effet symptomatique retardé (3 infiltrations à une semaine d'intervalle)
c-rééducation, hygiène de vie
-contrôle du poids
-exercices physiques globaux et spécifiques à l'articulation atteinte :
-entretien amplitudes
-renforcement musculaire péri-articulaire
-lutte contre les attitudes vicieuses
-apprentissage de l'auto-entretien
-semelles
d-chirurgie
-préventive : correction de certaines déformations que l'on sait pourvoyeuses d'arthrose à long terme (ostéotomie)
-curative :
-prothèse : hanches, genoux, épaules mais aussi d'autres plus rarement
-athrodèse : blocage de certaines articulations pour supprimer la douleur (pied, poignet).
e-avenir thérapeutique
-greffe de cartilage (chondrocytes)
-inhibiteurs des enzymes destructrices
-thérapie génique
G – Localisations principales
a-genoux : gonarthroses
-3 compartiments : fémoro-tibial interne (c'est elle qui est la plus touchée, la première)
fémoro-tibial externe
fémoro-patellaire
-atteinte primitive : femme, > 50 ans, obèse
-atteinte secondaire : post-traumatique, sujet plus jeune
-prothèses : excellents résultats
b-hanches : coxarthroses
-atteinte primitive : 50%
-atteintes secondaires : à une dysplasie 30 à 40%
à un surmenage : professionnel ou sportif
-prothèses : excellents résultats
c-épaules : omarthrose
Traitement médical et rééducatif avant la prothèse qui donne de bons résultats (3 à 6 mois de rééducation voire 1 an, plus de douleurs mais résultats pas aussi bons que pour la hanche ou le genou).
d-mains et poignets
-interphalangiennes distales plus fréquentes et douloureuses.
-métacarpophalangiennes du pouce : rhizarthrose très fréquente.
2/Pathologie péri-articulaire
-atteinte tendineuse essentiellement
-pathologie inflammatoire : tendinite, puis stade de la fissure voire rupture
-pathologie de l'insertion pure : enthésopathie.
A – Tendinites
-réaction à un surmenage
-professionnel
-sportif
-douleurs (impotence fonctionnelle)
-micro-déchirures qui sont auto-entretenues par l'utilisation permanente du membre.
B – Localisations principales des tendinites
a-épaules
-atteinte des muscles de la coiffe des rotateurs : sus et sous épineux, sous scapulaire, et atteinte souvent associée au tendon du long biceps
-rupture fréquente qui peut être
-progressive par surmenage à long terme (professionnel souvent)
-brutale par un effort majeur mais souvent sur un tendon déjà usé
b-coudes
-épicondylites sont les plus fréquentes
-surmenage des muscles : extension main et poignet
-traitement très long et difficile souvent sans consensus parfait
-épitrochléites (beaucoup plus rares que les épicondylites)
-biceps plutôt des ruptures traumatiques
-triceps
c-poignets
-souvent associée à une inflammation de la gaine synoviale qui entoure le tendon : tenosynovite
-surmenage mais aussi souvent maladie inflammatoire telle que la polyarthrite rhumatoïde avec possible rupture
d-hanche
-plus rare, plutôt traumatique
e-genou
-tendon rotulien
-pathologies inflammatoires (psoriasis)
-Osgood-Shlatter : croissance de l'adolescent
-tendon quadricipital
-rupture traumatique essentiellement
f-cheville
-jambier postérieur et péroniers : notamment dans les suites d'entorses
-Achille : tous les stades : inflammation, épaississement, fissuration et rupture, souvent provoquée par un effort pas toujours majeur.
C – Enthésopathies
-pathologie au niveau de la jonction os et tendon
-s'intègrent souvent dans le cadre de maladies générales
-inflammatoires : spondylarthrites ankylosante, rhumatisme psoriasique…
-métaboliques : diabète
-dépôts cristallins : goutte, chondrocalcinose
D – Diagnostic
Pour toutes ces pathologies, les diagnostic est avant tout cliniques. L'échographie pourra souvent être utile pour préciser le diagnostic et surtout l'intensité de l'atteinte.
E – Traitement
Les traitements associent :
-repos par rapport à l'activité contraignante
-anti-inflammatoires par voie générale et/ou locale
-infiltrations avec parcimonie
-électrothérapie (notamment ultra-sons)
-kinésithérapie
3/Lombalgies
-douleur lombaire = symptôme
Le plus souvent conséquence d'une détérioration mécanique d'un des éléments constitutifs du rachis.
Elles sont quelques fois révélatrices d'une maladie sous-jacente : infectieuse, inflammatoire, tumorale, maladie viscérale (abdomen ou tronc). Il faut éliminer ces diagnostics avant de parler de lombalgie banale.
-Le rachis est complexe, constitué de
-vertèbres : corps et arc postérieur
-disques inter-vertébraux : annulus fibreux et nucléus gélatineux central
-articulations postérieures en arrière (lordose du bas du dos)
-canal vertébral qui contient la moelle puis les racines de la queue de cheval
-trou de conjugaison : passage nerfs
-Les muscles et ligaments sont très nombreux, ils ont un double rôle :
-stabilisateurs de la colonne
-générateurs des mouvements de la colonne
-Causes des lombalgies mécaniques
-détérioration d'un ou de plusieurs des constituants anatomiques
-vertèbres : fracture ou tassement
-disques : hernie, protrusion
-articulaires postérieures : arthrose
-muscles et ligaments : raideurs, contractures
A – Hernies discales
C'est une fissuration de la coque périphérique. La substance du nucléus s'insinué en arrière.
-Conséquences de la hernie :
-asymptomatique
-lombalgies
-névralgies par compression d'une racine
-compression mécanique
-irritation par des substances inflammatoires
La compression peut aller jusqu'à une paralysie (indication chirurgicale pour la hernie trop grosse).
B – Névralgie
-sciatique L5-S1 (cuisse jusqu'aux pieds)
-cruralgie L3-L4 (devant de la cuisse jusque sous le genou)
C – Lombalgies communes
-hernie
-arthrose postérieure
-troubles posturaux
-aigus (lumbagos) à traiter
-chroniques (lumbagos fréquents ou après 3 mois d'évolution)
a-lombalgie aiguë : lumbago
-douleur +++
-blocage avec contracture ++
-examen difficile
-éliminer les éléments de gravité
-traitement symptomatique : traitement de la douleur
-repos relatif
-AINS (5-6 jours
-antalgiques
-décontracturants (myolastan : benzodiazépine à prendre le soir , addictivité possible)
b-lombalgies chroniques
->3 mois dévolution
-7 à 10% de passage à la chronicité
-coût majeur pour la société
-source d'exclusion du patient sociale, professionnelle et même familiale…
c-déterminants de la lombalgie
-facteurs socio-profesionnels :
-contraintes posturales et manutention
-conduite de véhicule (vibrations)
Commentaires