La thrombose des membres inférieurs

La thrombose des membres inférieurs

DEFINITION

La thrombose veineuse c’est la constitution d’un thrombus (caillot) dans le réseau veineux superficiel ou profond secondaire à une activation localisée de la coagulation. (Activation des phénomènes de la coagulation et qui forment un caillot).

Les veines des membres inférieurs sont davantage concernées que les autres veines du reste du corps car le sang y stagne plus et les veines sont plus dilatées, ce qui favorise l'apparition du caillot.

La phlébite des membres inférieurs est une pathologie fréquente (250 000 cas par an environ en France) et est responsable de 10 000 décès/an (environ) par embolie pulmonaire.

La phlébite des membres inférieurs est une maladie grave du fait d'une complication aiguë, l'embolie pulmonaire.

SEMENTIQUE

Thrombophlébite : inflammation

Phlébotrombose : dégradation lente

Thrombose proximale avant le genou (cuisse et petit bassin) plus la thrombose est proximale moins elle parle cliniquement, donc potentiellement très grave.

Thrombose distale en dessous du genou (jambe, mollet)

Thrombose superficielle : réseau veineux superficiel (celui que l’on voit à travers la peau)

Thrombose profonde : réseau veineux profond (il n’est pas visible ni palpable)

QUELQUES EXPLICATIONS

La thrombose veineuse touche plus volontiers la jambe gauche que la jambe droite. Cela s’explique par le fait qu’anatomiquement l’artère et la veine de la jambe droite sont cote à cote et sur la jambe gauche elles se chevauchent.

Trois conditions sont nécessaires à la formation d’un caillot de sang au niveau d’une veine:

La triade de VIRCHOW

 

Le ralentissement de vitesse du flux veineux (phénomène encore appelé "stase veineuse") est favorisé par l'alitement, l'insuffisance cardiaque, l'immobilisation plâtrée ou un autre type de compression, ou encore une simple dilatation de la veine (varices)

 

L'altération de la paroi de la veine est en cause dans la chirurgie, lors d'une pose prolongée de cathéter,  foyer septique local, traumatisme.

 

 Les troubles de la coagulation, le contenu sanguin joue un rôle par l'intermédiaire des plaquettes et des facteurs de la coagulation. 2 systèmes en équilibre constant sont mis en jeu: d'un côté, ceux qui augmentent la coagulation sanguine, et ceux qui rendent le sang plus fluide.

 

La pompe musculaire

2 facteurs

-         La contraction musculaire

-         Les appuis sur la plante du pied propulsent le sang veineux vers le haut de la jambe

 

facteurs favorisants

Alitement, transport prolongé, varice, compressions inadaptées, facture, grossesse, surcharge pondérale, insuffisance veineuse, ATCD personnel de MTEV (attention, qui à fait refera), MCV sévère, cancer, traumatisme, chirurgie, contraception par voie orale.

LES SYMPTOMES

1 - Typiques

Le signe d'appel habituel est la douleur spontanée ou provoquée du mollet ou de la cuisse,. L'appui peut la provoquer, grosse jambe douloureuse. Dans certains cas, ce peut être une simple gêne, voire une sensation de fourmillement ou un engourdissement. Température locale la jambe est plus chaude au toucher. Dilatation des veines superficielles.

 

Une dissociation du pouls et la température appelée pouls grimpant de malher, une fébricule  (élévation modérée de la température) est souvent constatée, anxiété.

 

Dès ce stade clinique, il faut rechercher les symptômes évocateurs d’une embolie pulmonaire tels que la notion de malaise général ou d'angoisse, d’un essoufflement, d’une douleur dans la poitrine, d’un crachat de sang, ou d’une perte de connaissance.

 

L’examen du membre atteint de la phlébite peut retrouver :

 

- un oedème unilatéral qui parfois ne se localise qu’au niveau du tibia ;
- une coloration bleutée des orteils ;
- une dilatation des veines superficielles ;
- la chaleur locale est augmentée au niveau de la phlébite ;
- la douleur est provoquée par la palpation de la zone suspecte ou d'un trajet veineux ;
- le ballottement du mollet genou fléchi est diminué.

2 - La phlébite compliquée

Au stade tardif de phlébite des membres inférieurs, les signes précédents sont amplifiés:

- la douleur est vive et invalidante ;
- l’œdème est blanc, chaud et dur ;
- le réseau veineux superficiel est nettement visible car il est très dilaté.

Le score de WELLS

Chacun des éléments suivants compte pour un point

Cancer actif ou < 6 mois

Alitement récent > 3 jours

Chirurgie lourde < 4 semaines

Immobilisation plâtrée

Douleur sur le trajet d’une veine

Oedème unilatéral + godet positif (quand on appuis dessus l’empreinte reste)

Circulation collatérale superficielle (on voit trop les veines par rapport à l’autre coté)

Diagnostique de remplacement (hématome, traumatisme, rupture tendineuse,…) (point négatif)

 

Quand il y à trois point ou plus il y à un risque d’au moins 75%

Quand il y a un ou deux point le risque est de 25%

Quand il y a un ou zéro le risque 10%

 

COMMENT ETABLIR LE DIAGNOSTIC DE PHLEBITE ?

1 - A l’aide de l’examen clinique réalisé par le médecin

L'examen clinique réalisé par le médecin est bilatéral et comparatif.

Le médecin recherche les signes cliniques mentionnés ci-dessus, qui lui seront très évocateurs lorsqu’ils surviennent dans un contexte favorable.

Mais les symptômes sont souvent pris en défaut dans les formes de début, où les signes sont volontiers insidieux et trompeurs. De nombreux cas sont totalement asymptomatiques et se révèlent seulement au stade des complications. Dans ces conditions, le contexte de survenue est primordial (alitement, intervention chirurgicale récente...).

2 - Les examens biologiques

Ils ne sont pas toujours utiles au stade du diagnostic, sauf le dosage des D-dimères (produit de la dégradation de la fibrine). Si ce dosage est normal, prédiction négative. Ce dosage est très sensible et une positivité doit faire évoquer une phlébite mais cela peut être du fait d’autres choses (personne âgée, grossesse, hématome).

3 - L'échographie-doppler couleur veineux des membres inférieurs

La sensibilité et la spécificité sont de 96% et ne sont pas influencées par l’âge du patient. Elle permet la visualisation directe du vaisseau, du caillot et l'étude du flux sanguin à son niveau. La veine normale est souple, elle compressible quand on appuis dessus. Quand il y a une thrombose la veine ne s’écrase pas lorsque le médecin appuie avec la sonde d’échographie. 

Les limites de l'examen sont les suivantes:

Les conditions techniques de l’examen sont liées à deux facteurs : un bon matériel et un bon praticien, si le praticien n’est pas suffisamment expérimenté cela peut influencer le résultat.

4 - La phlébographie est rarement effectuée

La radiographie des veines de la jambe, encore appelée par les médecins la "phlébographie", constitue l’examen de référence mais il est de moins en moins souvent réalisé du fait de son caractère agressif et douloureux et de l’existence de l’échographie-doppler veineuse qui est performante.

Après ponction bilatérale des veines du dos du pied, on place un garrot au dessus des genoux afin que le produit de contraste aille dans le système veineux profond. On réalise alors des clichés itératifs du système veineux profond de face, mais aussi selon d’autres incidences.

La phlébographie est un examen coûteux, contre-indiquée en cas de grossesse et possédant des précautions d'emploi en cas d'allergie. Dans 5% des cas, l'examen est incomplet ou insuffisant.

5- L’électrocardiogramme et la radiographie du poumon

Ces examens sont réalisés par le médecin pour rechercher une embolie pulmonaire.

LA GRAVITE DE CETTE MALADIE

L'élément faisant la gravité d'une phlébite des membres inférieurs est bien évidemment son association à une embolie pulmonaire. A un moindre degré, il faut considérer que plus le caillot est haut situé, plus il a de chance d’entraîner une embolie pulmonaire.

LES CAUSES

Les facteurs favorisants

a- Les facteurs favorisants classiques

L'âge élevé, l'obésité, l'insuffisance veineuse chronique, l'alitement, l'immobilisation et la sédentarité sont les facteurs favorisants classiques. L’existence d’un cancer associé représente également une cause fréquente.

b- Les causes obstétricales, chirurgicales et médicales

- Dans les causes chirurgicales, on distingue les interventions à haut risque (pelviennes, orthopédiques et cancer) et les autres interventions comportant un risque moindre.

- Les phlébites sont relativement rares chez la femme enceinte et surviennent alors au 3° trimestre. Elles sont néanmoins plus fréquentes que chez la femme qui n’est pas enceinte et se rencontrent surtout juste après l’accouchement, au moment de l’immobilisation.

De très nombreuses causes médicales existent. Nous ne citerons que les groupes de maladies susceptibles de se compliquer d'une phlébite: les infections, les maladies du sang et les cancers surtout digestifs, les maladies du cœur, et les cirrhoses.

 

 

LES COMPLICATIONS

Plegmatia alba dolens : c’est une séquelle très gênante parce que sont des personnes qui vont garder des douleurs sur une grosse jambe (3 à 4 Kg de plus que l’autre) générant une impotence fonctionnelle avec un œdème blanc et lourd la circulation profonde est bouchée, le sang revient par une circulation superficielle, comme ce sont des petites veines, il y a une stase lymphatique. C’est une situation chronique, gênante mais qui ne fait courir aucun risque.

Phlegmatia coerulea : c’est une complication rare mais très grave, car ce sont personne ont bouché leurs artères et leurs veines en même temps. Ils présentent une jambe oedématiée et froide(il n’y pas de circulation artérielle), cyanosée,  le pouls à disparu en périphérie, et souvent s’accompagne de tableau de choc. C’est une urgence très grave compte tenu du risque d’amputation et du risque souvent mortel.

L’embolie pulmonaire

Définition : cocarde nosologique, elle est la complication la plus fréquente et la plus grave des thrombose des veines profondes.

Dans la plus grande majorité de ces embolies pulmonaires est asymptomatique avec une incidence de 23/100 000 en France.

 Elle complique l'évolution de 40% des phlébites des membres inférieurs. Un caillot flottant dans la veine cave inférieure comporte un grand risque d'embolie pulmonaire. Elle se caractérise par un caillot qui migre dans l’artère pulmonaire, qui entraîne une obstruction plus ou moins importante de la circulation pulmonaire, créant des complications immédiates

• Défaut d’oxygénation du sang (hypoxémie grave)
• Insuffisance cardiaque droite avec une distension du ventricule droit
• Risque de mort subite

Physiopathologie de l’embolie pulmonaire

Le volume du caillot : plus le caillot est gros plus il y a de risque de décès brutal existe.

Les pluies d’emboles répétition de petits caillots qui deviennent des gros.

L’effet shunt (une partie du poumon est ventilée mais n’est pas vascularisée) 

Sur les gaz du sang on retrouve une hypoxie et une hypocapnie.

Douleur brutale (rare) avec un essoufflement immédiat.

Dyspnée spontanée

Tachycardie

Polypnée

Hypotension

Hémoptysie (crachats de sang)

 

 

Attention risque de mort subite(une personne qui s’écroule en faisant quelques pas après une intervention)

 Choc cardiogénique (personne hypotendue, tachicarde, situation très précaire)

Hypertension intrapulmonaire (cette personne meurt dans les mois qui suivent)

 

Diagnostique : gaz du sang et scanner spiralé (avec injection de produit de contraste)

 

Evolution

Guérison simple, séquelles, récidives.

 

TRAITEMENT

Prévenir la formation thrombus, l’extension du caillot, sa rupture, le risque d’embolie.

Obtenir la perméabilité du vaisseau

Eviter le risque de récidive (qui à fait refera)

 

·        Le traitement anticoagulant (en l’absence de contre-indication)

·        Ainsi, les héparines dites de "bas poids moléculaires" (HBPM) s’injectent par piqûres sous la peau. TTT de courte durée (il ne doit excéder 10 jours) et doit être relayer par un TTT per os. Ce traitement est appelé les "anti-vitamine K" (AVK).

·        Pour les thromboses distales le TTT va durée va durée entre 6 et 12 semaines

·        Pour les thromboses proximales 3 à 6 mois de TTT

·        Quand il s’agit d’une récidive le TTT va duré au moins un an et pour certaines personnes ce TTT sera à vie.

L’alitement doit duré le moins longtemps possible pour réduire le risque de thrombose, sauf dans le cas ou le thrombus n’est pas adhérent et au quel cas il y à un risque majeur d’embolie pulmonaire.

Le traitement préventif de la phlébite Le lever précoce au décours d'une intervention chirurgicale, la mobilisation des membres, leur surélévation et la contention élastique préventive par bas ou par bandes élastiques sont les mesures à instituer.

CONCLUSION

La phlébite est une affection parfois attendue dans un contexte précis. Ailleurs et dans un grand nombre de cas, elle apparaît sans facteur favorisant. Deux raisons plaident pour un dépistage et un traitement précoce de toute phlébite: le risque de survenue d’une embolie pulmonaire qui doit être une hantise pour le médecin, et de maladie post-phlébitique.

La recherche d'un déficit de la coagulation n'est pas systématique mais doit être entreprise devant une phlébite survenant sans raison apparente chez un sujet jeune, ou lors d'une grossesse. Une maladie cancéreuse devra être suspectée pour un sujet plus âgé.

 

 Merci Jean C.!

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