Au Bord de l'eau...

Les Antirétroviraux et les Corticoïdes

Les antirétroviraux (ARV)

 Généralités :

Ce sont des antiviraux, (sida = virus à ARN)

Depuis 1996, amélioration de la PEC des patients

• Meilleure efficacité
• Amélioration des outils de suivi biologique
• Meilleure compréhension de la physiopathologie
• Diminution de la mortalité des patients
• Modalités de PEC complexes car beaucoup de médicaments association de plusieurs médicaments) ont beaucoup d'ES

Le VIH infecte les cellules immunitaires et se multiplie dans les lymphocytes T CD4 par réplication abondante.

Cycle de réplication

Reconnaissance des lymphocytes T  CD4 et entrée

Fusion des membranes cellulaire et virale

Transcription de l'ARN viral en ADN viral par la transcriptase inverse

Incorporation de l'ADN viral dans l'ADN cellulaire par une intégrase

Fabrication des protéines des nouveaux virus

Assemblage des nouvelles particules virales par une protéase et libération des virus dans l'organisme

Objectifs du TTT

Augmenter le taux de lymphocytes T CD4

Diminuer la charge virale

Dès la contamination il y à réplication. L'infection VIH, elle évolue en continue depuis la contamination. Action réplication puis destruction des lymphocytes T CD4.

Le seuil 200 CD4/mm3 maladie opportuniste et/ou cancers (pneumocystose, toxoplasmose, CMV, herpes simplex,….)

Le VIH est capable de s'adapter à son environnement par

• la sélection de mutants résistants
• pour échapper aux TTT

Une activité antivirale très puissante est nécessaire pour éviter la production de mutants résistants, c'est la cause majeure d'échec thérapeutique.

Les inhibiteurs de fusion

• Inhibiteurs de la transcriptase inverse (INTI, INNTI)
• Inhibiteurs de l'intégrase
• Inhibiteurs de la protéase

Les inhibiteurs de la TI et analogue non nucléosidique INNTI

Zidovudine (AZT) retrovirÒ

Lamivudine (3TC) épivirÒ

Abacavir ZiagenÒ

Trizivir les 3 ensemble (Tri thérapie en un seul comprimé)

Analogue non nucléosidique (INNTI)

Efavirenz sustivaÒ

Inhibiteur de fusion

Fuzeon EnfuvitideÒ c'est le seul médicament injectable

Inhibiteur de la protéase virale (IP)

TelzirÒ Fusamprénavir

KaletraÒ Lopinavir + Ritonavir

ReyatazÒ Atazanavir

Les inhibiteurs de la protéase ont tous un nom de DCI finissant par VIR.

v     TTT des adultes et des enfants VIH + présentant un déficit immunitaire évolutif ou avancé en association d'au moins 3 ARV.

v     Principes : association de plusieurs AVR qui donne une activité supérieure aux mono thérapies.

v     Phénomène de résistance aux TTT : variante viraux qui deviennent prédominants si le TTT est insuffisamment actif

v     S'assurer de la bonne  observance du TTT pour son efficacité

v     Si mauvaise observance reprise rapide de la réplication et échec thérapeutique

v     Contraintes : quantité journalière de médicament, EI, TTT à vie

Mise sous TTT

§         Recommandée

-         Patient symptomatique

-         Stade avancé avec CD4<200/mm3

§         Possible

-         Patient asymptomatique avec 200<CD4 à <350

-         Charge virale(CV) plasmatique prise en compte si > 100 000 copies/ml

§        Non recommandée

-         patient asymptomatique avec CD4 > à 350/mm3

-         examens immuno-virologique pour décision

TTT de 1^ère intention

Association de 2 INTI + IP

Association de 2 INTI + INNTI

Association de 3 INTI

Changement de TTT

En cas d'intolérance, mauvaise adhésion, EI graves.

En cas d'échecs thérapeutique (la CV reste élevée)

Après une 1^ère thérapie avec IP et succès immuno-virologique, remplacer IP par INNTI (épargne thérapeutique)

Anomalie lipidique IP remplacer par INTI

ES

Anomalie glyco-lipidique

§         Hyperglycémie (IP) : arrêt du tabac, mesures d'hygiène alimentaire, TTT hypoglycidique, augmentation de la pression artérielle.

§         Hypercholestérolémie : mise sous TTT

Risque cardiovasculaire : mise sous TTT

Anomalie osseuse : activité physique, arrêt du tabac, éviter l'amaigrissement, apport de calcium

Syndrome lipodystrophique (IP)

ES particuliers

INTI et INNTI

§         Hémato toxicité

§         Pancréatite

§         Eruption cutanée

IP

Troubles gastro-intestinaux diarrhées très fréquentes

Le nombre de comprimés ou de gélules par prise peut-être >à10.

L'absorption d'ARV peut-être modifiée par la prise d'aliments

Les antiviraux (généraux)

Aciclovir ZoviraxÒ

VO, IV, voie locale : herpes cutanéomuqueux, zona, varicelle

HepseraÒ adéfovir

PO : hépatite B

Amatodine mantadixÒ

PO virus influanzae A (grippe)

VisitideÒ ciclofovir

IV rétinites à CMV

CymevanÒ

TTT du CMV chez les immunodéprimés et les transplantés

Interferon cilfa 2B et 2A

S/C et IV hépatites B et C chronique

TamifluÒ

TTT et prévention de la grippe A et B

RebetolÒ

PO : peut-être associé à l'interféron dans le TTT de l'hépatite C chronique

ZelitrexÒ

PO : prévention du zona 

Les corticoïdes

Effet anti-inflammatoire : c'est l'effet thérapeutique le plus souvent rechercher

Action antiallergique :

Action immunosuppresseur : effet thérapeutique majeur (contrôle des rejet de greffes d'organes)

Principaux médicaments

PO : prednisoneÒ et cortancylÒ

Méthylprednisolone, medrol

IV :

§         Rapide solumedrol

§         LP depomedrol

Injection locale : dermatologie, ophtalmologie, rhumatologie (IA, IL, PA), intra rachidienne

Liste 1

Dermocorticoïdes

4 classes : 1 très forte, 4 activité modérée

associés à d'autres substances

§         antibactérienne

§         antifongique

§         antibiotique

Glycocorticoïde utilisé en ophtalmologie (collyre ou pommade OPH)

Indications

Allergologie : allergie, urticaire

Dermatologie : eczéma

Hématologie : anémie hémolytique auto-immune 

Hépato-gastro-antérologie : maladie de CROHN

Ophtalmologie : inflammation

ORL : sinusite otite

Pneumologie : asthme

Rhumatologie : polyarthrite rhumatoïde

EI

Rétention hydrosodée avec HTA

§         Régime sans sel, surveillance de la TA, prise de poids régulière.

Hypokaliémie :

§         Apport de K+ per os, surveillance de la kaliémie

Survenu d'un diabète lattent

§         Insulinothérapie, surveiller la glycémie, régime pauvre en sucre

Phénomène de rebond si arrêt brutal d'un TTT

§         Arrêt progressif du TTT

Fonte protidique

§         Régime riche en protides et en Ca+

Glaucome, cataracte

Ulcère gastro-intestinaux

§         Prise au moment des repas, prise d'antiulcéreux

Aggravation des infections

Etat d'excitation avec trouble du sommeil

§         Prise recommandée en début de journée

Atrophie cutanée

CI

§         Infection virale

§         Ulcère

§         Etat psychotique

§         Eviter au 3^ème trimestre de grossesse, déconseillé pendant  l'allaitement

Conduite du TTT

Généralement durée inférieure à 10 jours peu d'ES, possibilité d'arrêt brutal.

Durée supérieure à 10 jours respecter la prise du matin à 8H, arrêt progressif

Mesures adjuvantes

TTT médicamenteux associés : K+, Ca+, Vit D, pansement gastrique et antiacide (CYTOTEC) à distance

+

TTT diététique

Merci Jean C. !

Liens