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Les anti-inflammatoires, les antipyrétiques, les antiviraux, les antifongiques

Les anti-inflammatoires, les antipyrétiques, les antiviraux, les antifongiques

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Ce sont des médicaments symptomatiques, qui vont s'opposer au processus inflammatoire (mécanique, chimique, infectieux, immunologique). Les signes classiques de l'inflammation sont rougeur, chaleur, douleur, œdème.

Actions : anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique.

Inscrit en liste 1 les AINS aux effets secondaires fréquent graves.

Inflammation réaction locale et générale de l'organisme a toutes agressions tissulaire.

v     AINS indolique (liste 1 ) indocid

v     ANIS anylcarboxylques (liste 2) voltarène profenid

v     ANIS oxicans (liste 1) feldène

v     ANIS anthranlamiques (liste 2) nifluril

v     AINS pyrazolés (liste 1) butazoline

v     AINS Salicylés aspirine, catalgine, aspégic

Propriétés des AINS

Antipyrétique : diminution de la fièvre d'origine infectieuse, inflammatoire, néoplasique.

Antalgique : action contre les douleurs de l'appareil locomoteur (ostéocortical, tendino-ligamenteuse), douleur postopératoire, douleur dentaire, céphalée.

Anti-inflammatoire : posologie plus élevée que pour avoir une action antipyrétique ou antalgique (aspirine et dérivés proprioniques)

Antiagrégante : en allongeant le temps de saignement (TS) (aspirine)

Mécanisme d'action

Ils inhibent les cyclooxygénases (COX), qui sont des enzymes de synthèse des prostaglandines (PG) qui sont les médiateurs de l'inflammation.

Indications

v     Traitement symptomatique (on ne guérit pas la maladie on traite les symptômes, donc la douleur) au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde PR, spondylarthrite ankylosante SA)

v     Traitement symptomatique au long cours de l'arthrose douloureuse et invalidante.

v     Traitement de courte durée tendinite, lombalgie.

v     Dysménorrhée, colique néphrétique,

v     Traitement adjuvant des manifestations inflammatoires en ORL et stomatologie.

Conduite du traitement

L'activité de tolérance des AINS est variable et individuelle.

v     En liste 1 : Ils sont utilisés pour les pathologies inflammatoires dégénératives et post traumatiques.

v     En liste 2 : Ils ont moins d'effets secondaires, mais ils sont moins puissants. Indication extra rhumatologique (fièvre, céphalée, ORL, dentaire)

v     Aspirine et Ibuprofen 200mg affection douloureuse et/ou fébrile.

Effets secondaires courants des AINS (ES)

v     Troubles gastro-duodénaux : diarrhée, nausée, douleur abdominale. Favorisées

o       En début de traitement

o       Consommation d'alcool concomitante

o       Consommation de tabac

o       Présence d'ulcère

v     Hypersensibilité (allergie) : eczéma, urticaire

v     Hypersensibilité respiratoire : bronchospasme

v     Troubles hématologiques

o       Neutropénies

o       Thrombopénies

o       Agranulocytose

o       Hémorragie

Effets secondaires rares :

• Insuffisance rénale
• Céphalée, vertige
• Trouble hépatique

Précaution d'emploi

v     Prudence en cas d'antécédents (ATCD) de

o       Troubles digestifs

o       Troubles hématologiques

v     Informer le patient de possible apparition de vertiges, céphalées

v     Déconseillés au 1^er trimestre de grossesse et pendant l'allaitement

Administration

v     La voie orale est la plus courante

v     La voie rectale est peu courante mais plus durable

v     Voie IM plus rapide (risque abcès fessiers pas conseillé dans les TTT au long cours)

Horaires et prises

v     Au repas avec de l'eau et coucher répartir les prises 2 à 3 par 24H et une si TTT LP.

A éviter si utilisation de machine

Surveillance

v     Rechercher une intolérance digestive (prise au cours des repas)

v     En cas d'effets indésirables (EI) mineurs (brûlures, douleurs), associer les topiques gastriques et duodénaux à distance des AINS (MAALOX)

v     Associé au Cytotec (TTT de prévention des ulcères sous AINS) : surveillance étroite des TTT au long cours (selon l'âge ajuster la posologie)

v     Surveillance des associations (anti-vitamine K (AVK(, héparine, aspirine)

Les antipyrétiques

La fièvre c'est une élévation de la température rectale > ou = à 38°C

TTT de 1^ère intention : paracétamol

v     Retirer les couches de vêtements superflues

v     Supplément hydrique

v     Température ambiante à 20°C maxi

v     Bain tiède chez l'enfant 1^er bain < de 2°C à la température pendant 3 à 5 minutes et le ramener à la température normale et poursuivre le bain 5 à 10 minutes.

TTT de 2^ème intention

 Aspirine et autres dérivés salicylés (ibuprofen et ketoprofen)

Hyperthermie majeure T° > à 40°C chez l'enfant de moins de 3 ans malgré les TTT de 1^ère intention

v     paracétamol et/ou aspirine + les mesures générales de 1^ère intention

TTT de 2^ème intention

Hospitalisation d'urgence nécessaire (aspirine injectable)

Hyperthermie maligne per anesthésique

v     dantrolène (myorelaxant) per os ou IV

v     arrêt de l'anesthésie et/ou de la chirurgie

o       hyper ventilation en oxygène pur

o       contrôle de l'acidose métabolique

o       refroidissement

si nécessaire

o       maintient de la diurèse

o       régulation des électrolytes

syndrome malin des neuroleptiques

v     arrêt des neuroleptiques

v     refroidissement

v     contrôle de l'acidose

v     éventuellement dantrolène IV

paracétamol

Forme orale adulte : doliprane, dafalgan, efferalgan

Forme pédiatrique : Idem. La dose quotidienne de paracétamol recommandée dépend du poids de l'enfant : elle est d'environ 60 mg/kg/jour, à répartir en 4 prises, soit environ 15 mg/kg toutes les 6 heures.

Présentation :

orale, rectale, IV (4gr/24H en 4 prises toutes les 6H)

Propriétés :

Analgésique, antipyrétique (efficacité comparable à celle de l'aspirine), mais d'action anti-inflammatoire.

Indications :

Douleur et fièvre.

ES :

rare sauf hépato-toxique si plus de 4gr/jour (surtout chez le sujet alcoolique)

Aspirine et salicylique

Forme orale adulte et enfant >10 ans : aspirine et aspégic

Forme orale pédiatrique : aspégic, catalgine

Forme IM ou IV

Posologie : 50mg à 1gr 3X/jour maxi 6gr/jour

Propriété

Analgésique, antipyrétique et antiagrégant plaquettaire

A faible dose anti-inflammatoire

Indication

Fièvre et douleur en 2^ème intention

ES rare :

Allergie

Troubles digestifs

Syndrome hémorragique

CI :

Maladie ulcéreuse

Allergie

Maladie hémorragique

Grossesse à partir du 3^ème trimestre

Les antifongiques

Ce sont des anti-infectieux utilisés pour traiter les mycoses, qui sont des champignons très répandus dans la nature, souvent saprophyte devenant pathogène sous :

v     Antibiothérapie

v     Corticothérapie

v     Immunosuppresseur

v     Greffes

v     Patient VIH

Champignons pathogènes se développant dans les pays chauds et importés.

v     Les mycoses superficielles (cutanée ou muqueuse)

v     Les mycoses profondes : graves évoluant vite sur un terrain affaibli ou immunodéprimé

Les mycoses superficielles

v     Les dermatophytoses (herpes circinés)

o       Eczéma marginé de Hébra, pieds d'athlètes, sycosis, teignes, onychomycoses

o       Pityriasis versicolore

v     Cutanéo-muqueuses

o       Candidose oropharyngée et digestive

o       Candidose génitale

o       Candidose cutanée

Les mycoses profondes

o       Candidoses disséminées

o       Aspergilloses

o       Cryptococoses

o       Exotiques (USA et zones tropicales)

Obstacles :

Faible activité fongicide car ils diffusent mal à travers la paroi des champignons. Dose importante = toxicité élevée.

Classification :

o       Polyènes : amphatricine B (fungizone)

o       Dérivés azolés : ketoconazole, fluconazole, itraconazole, voriconazole

o       Autres (TTT systémiques) : caspofongines flucytonsine

o       TTT local : lamisil, mycoster

indications :

Antifongiques des mycoses cutanéo-muqueuse, oropharyngée, digestive

TTT 1 à 3 semaines ampho B ou azolé

Mycoses vaginales TTT azolés voie locale

Cutanée étendue TTT azolé

Unguéales très difficile à soigner, TTT filmogène (vernis) pendant un an

Dermatophytoses TTT azolé voie locale ou per os si très résistante TTT 2 à 8 semaines

Mycoses profondes TTT IV ou per os TTT de plusieurs semaines

Aspergilloses

Candidoses

1^ère intention amphotéricine B

2^ème intention caspofongine et voriconazole

cryptococoses amphotéricine B 2 à 4 semaines

ES et surveillance

Ampho B (IV) réaction liée à la perfusion (fièvre, céphalée, frissons, névralgie)

Néphrotoxicité

Toxicité hématologique et veineuse

§         Hydraté (Nacl iso)

§         Protéger le produit de la lumière

§         Interrompre la perfusion si EI

§         Antipyrétique, antihistaminique, hydrocortisone pour prévenir les manifestations d'intolérance liées à la perfusion

§         Surveillance biologique (insuffisance rénale, créatinémie,  Kaliémie, NFS)

Flucytosine (administré à l'hôpital uniquement)

§         Toxicité hématologique

§         Toxicité hépatique

§         Trouble digestif 3 à 4 prises

Fluconazole bonne tolérance générale

Itraconazole : ES bénins

Azolés peu d'ES

Conduite du TTT :

Mycoses cutanées : respecter la durée du TTT et modalités d'applications

Mycoses unguéales : idem

Mycoses oropharyngée : à garder dans la bouche avant d'avaler + bonne hygiène buccodentaire

Vulvovaginite : ne pas utiliser des savons acides plutôt alcalins et ne pas arrêter le TTT

Les antirétroviraux

Généralités :

Ce sont des antiviraux, (sida = virus à ARN)

Depuis 1996, amélioration de la PEC des patients

• Meilleure efficacité
• Amélioration des outils de suivi biologique
• Meilleure compréhension de la physiopathologie
• Diminution de la mortalité des patients
• Modalités de PEC complexes car beaucoup de médicaments association de plusieurs médicaments) ont beaucoup d'ES

Le VIH infecte les cellules immunitaires et se multiplie dans les lymphocytes T CD4 par réplication abondante.

Cycle de réplication

Reconnaissance des lymphocytes T  CD4 et entrée

Fusion des membranes cellulaire et virale

Transcription de l'ARN viral en ADN viral par la transcriptase inverse

Incorporation de l'ADN viral dans l'ADN cellulaire par une intégrase

Fabrication des protéines des nouveaux virus

Assemblage des nouvelles particules virales par une protéase et libération des virus dans l'organisme

Objectifs du TTT

Augmenter le taux de lymphocytes T CD4

Diminuer la charge virale

Dès la contamination il y à réplication. L'infection VIH, elle évolue en continue depuis la contamination. Action réplication puis destruction des lymphocytes T CD4.

Le seuil 200 CD4/mm3 maladie opportuniste et/ou cancers (pneumocystose, toxoplasmose, CMV, herpes simplex,….)

Le VIH est capable de s'adapter à son environnement par

• la sélection de mutants résistants
• pour échapper aux TTT

Une activité antivirale très puissante est nécessaire pour éviter la production de mutants résistants, c'est la cause majeure d'échec thérapeutique.

Merci Jean C. !

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