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Sepsis et Septicémie

Sepsis et septicémie

I.      Les agents infectieux

Ce sont des germes qui font partie de l'environnement, et que l'on peut définir en fonction de la relation qu'ils vont entretenir avec l'hôte.

v     En relation avec l'hôte

§         Saprophyte : sans pathogénéité

§         Commensaux :  ils vivent aux dépend de l'hôte sans pathogénéité (ex : le tube digestif)

§         Opportuniste : ils sont pathogènes uniquement chez des patients immunodéprimés (VIH stade sida) (ex : toxoplasmose)

o       Zoonose : infection acquise à partir de l'animal (mort ou vivant)

o       Infection communautaire : acquise en (en opposition à l'hôpital)

o       Infection nosocomiale : acquise à l'hôpital, transmission à partir d'un malade à un autre par l'intermédiaire du personnel ou matériel.

v     Les différents types de d'agent infectieux

 Les bactéries, les virus, les champignons, les parasites, les prions.

Chacun à un pouvoir pathogène différent.

La manifestation d'une infection, c'est un déséquilibre entre pouvoir pathogène de l'agent infectieux et défenses de l'hôte.

II.   La fièvre

C'est l'élévation de la température centrale, qui dépasse 37.5°C le matin et 37.8°C le soir. Température prise au repos après ¼ Heure et à jeun après 2 heures.

v     Indépendamment de sa cause, elle peut être grave chez l'enfant (convulsions/déshydratation) et chez la personne âgée (trouble du comportement/déshydratation)

v     Quel que soit l'âge et quel que soit le terrain, elle peut être le signe d'une infection engagent le pronostique vital, de façon parfois rapide.

III.           Les différents états infectieux

Infection : c'est une agression de l'organisme par un agent infectieux.

v     Sa gravité est fonction de la virulence de l'agent infectieux et de la quantité des défenses de l'hôte. (

Bactériémie : c'est le passage de bactéries viables (vivantes) dans le sang.

Virusémie : ex hépatite

Parasitémie : ex le paludisme

Fongémie : candidose

Syndrome de réponse inflammatoire systémique SRIS

Réponse inflammatoire de l'organisme à une agression grave (pancréatite, ischémie, polytraumatisme)

Elle à au moins deux signes :

T° >38°C ou <36°C

Fréquence Y >90/min

Fréquence respi > 20/min ou PaCO2 < 32mmHg

Globules blancs >12 000/Mm3 ou < 4000 ou myélémie (passage de cellule immature dans le sang)

v     Sepsis

Réponse inflammatoire systémique à l'infection.

SRIS + une infection définie (au moins cliniquement)

v     Sepsis sévère

Sepsis + la dysfonction d'un organe

Cette dysfonction peut se manifester par :

Hypotension

Acidose lactique (déchet cellulaire suite à un dysfonctionnement cellulaire)

Oligurie (diminution de la diurèse horaire)

Encéphalopathie aiguë (trouble du comportement, confusion)

Hypoxémie non expliquée (baisse de l'oxygène dans le sang)

Coagulopathie (trouble de la coagulation, pas suffisamment)

v     Choc septique

Sepsis + hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté (macromolécules ou sérum salé en qualitatif et quantitatif)

Nécessité d'utiliser des drogues inotropes (dobutamine) ou vaso active (adrénaline ou noradrénaline) et transfert en réanimation.

IV.           Pathogémie

Evénement initiateur : libération par l'agent causal.

o       Libération de débris de sa paroi (peptidoglycane)

o       Endotoxine (bacille à GRAM Négatif)

v     La cible

o       Humorale : activation du complément

o       Cellulaire : activation de monocyte et de macrophage et libération cytokine (TNF, IL1, IL6,…)

v     Conséquences biologiques

Libération de dérivés de l'acide arachidonique, de radicaux libres et enzymes lysosomiaux

Fuites capillaires

Hypovolémie

Défaillance circulatoire aiguë

V.Score de gravité

Syndrome de dysfonctionnement multiviscérale

Défaillance ©              

Défaillance neurologique (Glasgow)

Défaillance rénale

Défaillance du système hématologique

Défaillance respiratoire

Défaillance hépatique

V.  CAT devant une bactériémie

v     C'est une présence de bactérie viable dans le sang.

v     La confirmation est faite par des hémocultures

v     Peut être (très rare) asymptomatique, mais un sepsis sévère ou un choc septique peuvent ne pas s'accompagner de bactériémie

v     Deux grands signes cliniques fièvre et frissons

v     Confirmer les hémocultures

o       Lors des pics fébriles ou de l'hypothermie ou lors des frissons

o       Avant l'administration d'antibiotique

o       Répéter 2 ou 3 fois en général, plus si suspicion d'endocardite

Technique

v     Lavage des mains

v     Désinfection de la peau

v     Ponction veineuse (veine non perfusée)

v     Flacon anaérobie/aérobie

v     Parfois flacon mycosis (champignons, milieu mycolytique pour mettre en évidence les mycobactéries)

v     Conservation à 37°C et acheminés au laboratoire

Au laboratoire

Les flacons sont placés dans des automates qui détectent la pousse des bactéries.

Si pas de pousse après 7 jours résultat négatif (sauf si pas suspicion d'endocardite gardés plus longtemps)

v     Hémoculture positive

o       Examen direct : coloration et mis sur une lame

o       Ensemencement : pour culture dans des boites de pétrie

o       Identification

o       Antibiogramme

Après réalisation des hémocultures, débuter l'antibiothérapie (traitement probabiliste)

v     Si un foyer infectieux est suspecté

v     Quand il existe des signes de gravité (sévérité du syndrome infectieux et/ou terrain fragile)

Si l'hémoculture est positive, adapté l'antibiothérapie à l'antibiogramme

Prescrire un traitement antibiotique si pas de traitement probabiliste

Si l'hémoculture est négative, pas de bactériémie !!!

v     Suivi du traitement

Surveillance régulière, risque d'évolution vers un choc septique même s'il y à un traitement antibiotique.

Tension artérielle, fréquence ©, température, diurèse, fréquence respiratoire

v     Si persistance de la fièvre

o       Refaire des hémocultures

o       Problème d'antibiotique (dose, voie d'administration, inadapté)

o       Complication (veinite, infection nosocomiale, thrombose)

VI.           CAT devant un choc septique

Savoir le reconnaître

Prise en charge en urgence transfert rapide en réanimation

v     C'est une urgence le pronostique vital est engagé

v     Transfert en Unité de soins intensifs ou en réanimation

o       Prélèvement infectieux +++

v     Commencer immédiatement le traitement

o       Antibiothérapie et restauration d'un état

o       Circulation satisfaisant

o       oxygénothérapie

objectifs :

• savoir suspecter un sepsis
• examen clef pour un diagnostique de bactériémie = hémoculture
• savoir reconnaître un choc septique
• prise en charge en urgence, pronostique vital en jeu

Merci Jean C. !

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