Les antibiotiques
LES ANTIBIOTIQUES
· Définition
Un antibiotique est une substance qui altère le fonctionnement normal des bactéries. Originellement, elle était sécrétée par des champignons mais, maintenant, elle est souvent synthétisée. Cette substance est non active sur les virus et les champignons.
· Historique
Avant l'ère des antibiotiques, les décès par cause infectieuse était une cause de mortalité importante. Puis, il y a eu la découverte de la pénicilline et des sulfamides entre les 2 guerres avec une fabrication industrielle de la pénicilline pendant la 2ième guerre mondiale.
Mais, l'utilisation massive de la pénicilline a créé une résistance des bactéries aux antibiotiques. Cette résistance aux antibiotiques a provoqué une recrudescence des cas de mortalité par cause infectieuse.
· Type d'action
Les antibiotiques bactériostatiques inhibent la croissance bactérienne.
Les antibiotiques bactéricides détruisent la bactérie.
· Cycle des antibiotiques
La paroi des bactéries est composée, en particulier, de peptidoglycannes qui sont souvent les cibles des antibiotiques. Certain antibiotiques ont pour cible l'ADN et l'ARN qu'ils attaquent donc, détruisent la bactérie.
· Notion de spectre
La notion de spectre définit le type de germe sur lequel l'antibiotique peut agir. Si un antibiotique est à spectre large, il agit sur une grande quantité de classe de bactéries. Un antibiotique n'est jamais actif sur toutes les bactéries. De plus, ces spectres sont évolutifs en raison des résistances acquises.
· Antibiogramme
Un antibiogramme est une analyse qui consiste à mettre en culture des bactéries puis, d'y ajouter des disques imbibés d'antibiotiques (un antibiotique par disque), et, ensuite de regarder quel est l'antibiotique le plus efficace sur ces bactéries.
L'antibiogramme permet de déterminer la sensibilité d'une bactérie aux antibiotiques. Il compare la valeur de la CMI (concentration minimale inhibitrice) d'un antibiotique par rapport à celle de 2 concentrations critiques c et C (en mg/L).
Lorsque la CMI est inférieure à c, l'antibiotique fait parti de la catégorie sensible.
Lorsque la CMI est supérieure à C, l'antibiotique fait parti de la catégorie résistante.
Les valeurs de C et c sont déterminées par des experts
· Résistance
Définition
Résistance naturelle : toutes les souches d'une même espèce est résistante à un antibiotique. C'est une propriété innée reflétant l'empêchement d'accéder à la cible ou l'absence de cible.
Résistance acquise : quelques souches d'une même espèce, normalement sensibles, deviennent résistantes.
Conséquence épidémiologique
La conséquence épidémiologique est qu'on a l'émergence de germes résistants à de nombreux antibiotiques. Ex : il y a 15 ans, les pneumocoques étaient sensibles à la pénicilline. Actuellement, la moitié des souches sont résistantes.
Mécanisme
La résistance des bactéries se fait par une sélection de mutants résistants grâce à des mutations chromosomiques. Ces mutations spontanées ont une fréquence d'apparition de 10-6 à 10-7. L'antibiotique n'est pax l'agent mutagène, il sélectionne seulement les mutants devenus résistants.
Comment l'éviter
On peut éviter cette sélection de mutants résistant :
en respectant les protocoles : durée de traitement, heures de prise, association…
en réservant les antibiotiques aux justes indications
La France est le plus gros consommateur d'antibiotiques au monde mais, c'est aussi le pays où il y a le plus de résistance.
· Action sur la flore intestinale
Cela entraîne des modifications de la flore intestinale d'où des troubles digestifs. Ex : diarrhée, colite pseudombeuse. Il y a donc, souvent, une prescription d'ultra levure avec les antibiotiques.
· Notion de pharmacocinétique
Souvent, les antibiotiques ne passent pas la barrière hémato-encéphalique. Donc, dans le cas de méningites, l'utilisation des antibiotiques sera différente.
La biodisponibilité : si, par voie orale, c'est pour contaminer le tube digestif car ça passent peu dans le sang.
L'élimination : il s'accumulent si difficulté pour l'élimination.
· Classification en famille
Classes chimiques (ex : macrolides)
Selon l'action (ex : antituberculeux)
A l'intérieur d'une famille :
~ Les mécanismes et les effets indésirables sont voisins
~ Les spectres sont voisins mais, les regroupements sont possibles (génération)
~ Les devenirs dans l'organisme sont différents
· Conditions d'efficacité
Pour être efficace, un antibiotique doit avoir un spectre suffisant, doit parvenir sur le lieu de l'infection pendant un temps suffisant, et, il doit avoir des effets indésirables acceptables.
· Modalités d'administration
Efficacité et risque variables selon bolus (injection rapide) en continu
Durée du traitement définis par des essais cliniques (ça ne s'improvise pas)
LES FAMILLES D'ANTIBIOTIQUES
I. Sulfamides
1. Généralités
Les sulfamides ont été découverts en 1935 à l'institut Pasteur. Les sulfamides ont un spectre très large.
2. Mécanisme d'action
Les sulfamides inhibent la synthèse de l'acide tétrahydrofolique (THF) donc, il n'y a plus de bases puriques et pyrimidiques nécessaires à l'ADN et l'ARN.
Ils ont une action bactériostatique seule, et, une action bactéricide associée au triméthoprime.
3. Résistance
Ils ont une résistance naturelle au pseudomonas mais, aussi une résistance acquise qui est fréquente.
4. DCI et nom de spécialité
a) Sulfamides seuls :
Visée urinaire : adéazine®, vufol®, fanasil®
b) Association :
Sulfathoxazole + triméthoprime
Cotrinoxazole : bactrim®, eusaprim®
5. Pharmacocinétique
Certains sulfamides ne franchissent pas la barrière intestinale.
6. Effets indésirables
Les effets indésirables des sulfamides sont :
les troubles digestifs : déséquilibre de la flore intestinale
hypersensibilité : érythème, réaction bulbeuse (avec syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell) qui est une réaction peu fréquente mais, très dangereuse (mortelle)
trouble hématologique : chez des patients particuliers qui ont un déficit en enzyme G6PDH, on peut avoir des cas d'anémies aigues.
Troubles rénaux et hépatiques
7. Interaction
Il y a une contre indication dans l'utilisation des sulfamides avec le méthotrexate qui a pour conséquence une augmentation de la toxicité hématologique.
Les sulfamides sont déconseillés avec le phénitoïne (risque de surdosage en sulfamide) et les hyperkalémiants.
8. Contre indications
Les sulfamides sont contre indiqués :
chez les prématuré et les nouveaux nés
en cas d'hypersensibilité
en cas de déficit en G6PDH
en cas de grossesse et d'allaitement
en cas d'insuffisances rénale et hépatique sévères
9. Indications
Les sulfamides sont indiqués dans le traitement :
d'infection urinaire (rufol®, bactrim®)
d'infection méningée à nocardia (adiazine®)
d'infection génitale à chlamydia, haemophilus et gonocoques particulières (bactrim®)
de pneumocystose à pneumocystis (carinii®, bactrim®)
de toxoplasmose sévère (adiazine® + malocide®)
II. Les bêta-lactamines
1. Généralités
Les bêta-lactamines est une classe très large d'antibiotique qui comprend les pénicillines, les céphalosporines, les pénèmes, les monobactams et les inhibiteurs des bêtalactamases (pas d'activité propre).
2. Mécanisme d'action
Les bêta-lactamines ont une action bactéricide lente et un traitement de plusieurs semaines est possible.
3. Résistance
Ex :
sécrétions de bêtalactamases (qui détruisent les bêta-lactamines)
sécrétions de pénicillinase sensibles aux inhibiteurs
sécrétions de céphalosporinases résistantes aux inhibiteurs.
Les bactéries sécrètent une enzyme, la bêtalactimase qui détruit les antibiotiques. Les laboratoires ont ajouté un inhibiteur de cette enzyme donc, l'enzyme n'est plus efficace mais, par contre l'antibiotique l'est.
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